Format Pengumpulan Data Campak Laporan Rutin (C.

1)
Tingkat Desa: , Tahun:

Puskesmas:
Kabupaten:
Provinsi:

Jumlah Kasus Campak per Bulan per gol. Umur

No Gol. Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 < 1 th
2 1-4 th
3 5-9 th
4 10-14 th
5 15 th >
Total

Mengetahui : ……………………, …….

Kepala Puskesmas

………………………………………………..
utin (C.1)
hun:

gol. Umur
Total
10 11 12

……………………, …….\.........\ 200

Petugas Surveilans Puskesmas

………………………………………………..
 Format Pengumpulan Data Campak La
Tingkat Puskesmas: …………………………………

Kabupaten : ……………………….
Propinsi : …………………………

Jumlah total kasus perbulan

No Nama Desa(*)
1 2 3 4 5 6 7

Total
(*) Jika berasal dari desa luar wil puskesmas sebutkan nama desa dan nama puskesmas ybs

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
………………………………………………..
 ulan Data Campak Laporan Rutin (C.1)
: ……………………………………..., Tahun: ………..

total kasus perbulan Jumlah kasus per tahun per gol. Umur
8 9 10 11 12 Total <1 th 1-4 th 5-9th 10-14th 15th>

ma puskesmas ybs

……………………, …….\.........\ 200

Petugas Surveilans Puskesmas
………………………………………………..
per gol. Umur
Total

.......\ 200
……………..
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : ………………………

Kabupaten : Cirebon Bulan : ………………………

Puskesmas : Tegalgubug Jumlah Kunjungan : ………………………

Golongan Umur (Tahun) Total Total

No Jenis Penyakit
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Laki Perp Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC Paru BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria Falsifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza

Mengetahui Cirebon, …………………… 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Kepala Puskesmas Tegalgubug Pembuat Laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : (………...%)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : (………..%)
drg.H.MOH.Amsori.MKM H.Sopyan,Skep.Ns…………………………
Nip.19650819 199803 1 003 Nip.19790905 200801 1 006
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* Tahun : W2KPU
PUSKESMAS : Tegalgubug
Periode laporan tgl
Juml desa : 11 Juml. Lapor : 11 Juml. Balita Timbang : Juml.Persalinan : Juml. Kelahiran Hidup :

Minggu ke**

DIARE

Kholera

DBD

Pes

Polio/AFP

Difteri

Campak

Pneumonia

Tetanus, Neo

Marasmus

Kwashiorkor

Maras.& Kwash

TB

Kematian Ibu

Lahir Mati

Kematian Bayi

Kematian Neo

BBLR

BGM

Anemi Bumil

Influenza
No Desa ***

<5th >5th < 5 th > 5 th <5th >5th

P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Arjawinangun
2 Bulak
3 Jungjang
4 Jungjang Wetan
5 Kebonturi
6 Karangsambung
7 Geyongan
8 Sende
9 Rawagatel
10 Tegalgubug
11 Tegalgubug Lor
Jumlah

Ket : Mengetahui : Cirebon,

Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Kepala Puskesmas Tegalgubug Petugas Surveilans ,
* Minggu pengiriman laporan
** Diisi pegiriman laporan
*** Isi Potensial KLB lainnya
Kolom 4 - 19 diisi kasus/kematian (mis kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/Status gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan : ………………………. drg.H.Moh.Amsori,MKM H.Sopyan,Skep,Ns
Desa yang menunjukkan kenaikan : …………………………………………. NIP. 19650819 199803 1 003 NIP. 19790905 200801 1 006
Kasus kelompok umur : ………………………………………………………………
Tindak lanjut yang telah/akan diambil : ……………………………………..
Mengetahui Cirebon, Januari 2009
Kepala UPT Puskesmas BePetugas Sanitasi,

dr. Hj. Liza Wiwin Ruwiyati

NIP. 19691204 200212 2 002 NIP. 19731228 199503 2 002