form 4

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS

(KASUS BARU)

Propinsi : __________________________ Tahun :

Kabupaten : __________________________ Bulan :
Puskesmas : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀
Total
Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) …………………….., ……../ ……./ ……………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)

_____________________________________

NIP. ……………………………...

44
 form 3
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA
(KASUS BARU) PWS.KLB

Propinsi : …………………………………………….. Tahun : ………………….

Kabupaten : ………………………………………………. Minggu : ………………….
Puskesmas/Rumah Sakit/Laboratorium : ………………………………………………
WILAYAH NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
MiNGGU
NO. (DESA, PUSKESMAS, DIARE AFP *) *) *)
KEJADIAN
KECAMATAN) KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ………………………………………………..., …………./ …………./

*) Penyakit potensial KLB prioritas daerah …………………..
Kepala Puskesmas / Direktur Rumah Sakit / Kepala Laboratorium

___________________________________
NIP. ………………………………………………...

43
 form 4
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS
(KASUS BARU)

Propinsi : __________________________ Tahun :

Kabupaten : __________________________ Bulan :
Puskesmas : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀
Total
Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) …………………….., ……../ ……./ ……………..

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)

_____________________________________

NIP. ……………………………...

44
 form 5a
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT STP.RS
(KASUS BARU)
Tahun :
Propinsi : Bulan :
Kabupaten : Total kunjungan : ……… penderita
Rumah Sakit :

RS Rawat Jalan

No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total

0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki Perp Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera

2 Diare

3 Diare berdarah

4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB

10 Campak

11 Difteri

12 Batuk rejan

13 Tetanus

14 Hepatitis kinis

15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis

17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum

19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia

23 Sifilis

24 Gonorrhoe

25 Frambusia

26 Filariasis

27 Influensa

28 Ensefalitis

29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ………………………………………………..., …………./ …………./

…………………..
Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ………………………………………………...

45
 form 5b
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT STP.RS
(KASUS BARU)
Tahun :
Propinsi : Bulan :
Kabupaten : Total kunjungan : ……… penderita
Rumah Sakit :

RS Rawat Inap
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total
Total
Kunjungan Meninggal
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kolera

2 Diare

3 Diare berdarah

4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB

10 Campak

11 Difteri

12 Batuk rejan

13 Tetanus

14 Hepatitis kinis

15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis

17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum

19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia

23 Sifilis

24 Gonorrhoe

25 Frambusia

26 Filariasis

27 Influensa

28 Ensefalitis

29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan ………………………………………………..., …………./ …………./

(lingkari pilihan) …………………..
Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ………………………………………………...

46
 form 6a
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
(KASUS BARU) STP.LAB 1

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT

Propinsi : ______________ Tahun : ………………
Kabupaten/kota : ______________ Bulan : ………………
Laboratorium : ______________ Total kunjungan : …………..
Golongan Umur (tahun) Total
No Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Kolera

2 Tifus perut widal/kultur (+)

3 Difteri

4 Hepatitis Hbs Ag (+)

5 Malaria Vivax

6 Malaria Falsifarum

7 Malaria Mix

8 Enterovirus

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

…………………….., ……../ ……./ ……………..

Kepala Laboratorium

_____________________________________

NIP. ……………………………...

47
 form 6b
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
STP.LAB 2
(KASUS BARU)

RESISTENSI TEST

Propinsi : …………………… Tahun : ………………

Kabupaten : …………………….. Bulan : ………………
Laboratorium : ……………………. Total kunjungan : …………..
Jenis Anti Biotika
No Bakteri *)
Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Sensitif Resisten Sensitif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) …………………….., ……../ ……./ ……………..

*) Jenis antibiotik yang diuji
Kepala Laboratorium

_____________________________________

NIP. ……………………………...

48
 form 7
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KAB
(KASUS BARU)

Tahun :
Propinsi : __________________________ Bulan :
Kabupaten : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit Total
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Laki ♂ Perp ♀ Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) …………………….., ……../ ……./ ……………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ……………….. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %)
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
_____________________________________
NIP. ……………………………...
49
 form 8a
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT STP.RS.KAB
(KASUS BARU)
Tahun :
Propinsi : _______________________ Bulan :
Kabupaten /Kota : ________________________ Total kunjungan : ………… penderita
RS Rawat Jalan
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total
Total
Kunjungan
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki Perp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera
2 Diare

3 Diare berdarah

4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB
10 Campak

11 Difteri

12 Batuk rejan
13 Tetanus

14 Hepatitis Klinis
15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis
17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum
19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia
23 Sifilis

24 Gonorrhoe
25 Frambusia

26 Filariasis
27 Influensa

28 Ensefalitis
29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

Jumlah Rumah Sakit yang ada bulan laporan : ……………….. …………………………………………..., ……./ …./ ………
Jumlah Rumah Sakit melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah Rumah Sakit melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)

_____________________________________________
NIP : ……………………………………………..

50
 form 8.b
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT
(KASUS BARU) STP.RS.KAB
Tahun : ………………….
Propinsi : Bulan : ………………….
Kabupaten/Kota : Total kunjungan : ………… penderita
RS Rawat Inap
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total
Total
Kunjungan Meninggal
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kolera
2 Diare

3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB

10 Campak
11 Difteri

12 Batuk rejan

13 Tetanus
14 Hepatitis kinis

15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis

17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum
19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia
23 Sifilis

24 Gonorrhoe

25 Frambusia

26 Filariasis

27 Influensa

28 Ensefalitis

29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

Jumlah Rumah Sakit yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Rumah Sakit melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) ………………………………………………..., …………./ …………./
Jumlah Rumah Sakit melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %) …………………..
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

_____________________________________________
NIP : ……………………………………………..
_____________________________________________
NIP : ……………………………………………..

51
 form 9a
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
STP.LAB1. KAB
(KASUS BARU)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT

Tahun : …………..
Propinsi : ______________ Bulan : …………..
Kabupaten : ______________ Total kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + laki Perempuan
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kolera

2 Tifus perut Widal/Kultur (+)

3 Difteri

4 Hepatitis Hbs Ag (+)

5 Malaria Vivax

6 Malaria Falsifarum

7 Malaria Mix

8 Enterovirus

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

: ……………….. …………………….., ……../ ……./ ……………..
Jumlah Laboratorium yang ada bulan laporan
: ……………….. ( ............... %)
Jumlah Laboratorium melapor bulan laporan
: ………………... ( ............... %)
Jumlah Laboratorium melapor tepat waktu bulan laporan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

_____________________________________

NIP. ……………………………...

52
 form 9b
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
STP.LAB2.KAB
(KASUS BARU)
RESISTENSI TEST

Tahun : ………………
Propinsi : …………………… Bulan : ………………
Kabupaten : …………………….. Total kunjungan : …………
Jenis Anti Biotika
No Bakteri *) *) *) *) *)
Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Sensitif Resisten Sensitif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) …………………….., ……../ ……./ ……………..

*) Jenis antibiotik yang diuji
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

_____________________________________

NIP. ……………………………...

53
 form10
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL
STP.PUS.SEN
(KASUS BARU)

Propinsi : __________________________ Tahun :

Kabupaten : __________________________ Bulan :
Puskesmas : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀
Total
Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Infleunsa
26 Hipertensi
27 Diabetes mellitus

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %)
…………………….., ……../ ……./ ……………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
Kepala Puskesmas

_____________________________________

NIP. ……………………………...

54
 form 11a
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT SENTINEL
(KASUS BARU) STP.RS.SEN
Propinsi : ______________________________ Tahun :
Kabupaten : ______________________________ Bulan :
Rumah Sakit : ______________________________ Total kunjungan : ………… penderita

RS Rawat Jalan
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total
Total
Kunjungan
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki Perp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Kolera

2 Diare

3 Diare berdarah

4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB

10 Campak

11 Difteri

12 Batuk rejan

13 Tetanus

14 Hepatitis kinis

15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis

17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum

19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia

23 Sifilis

24 Gonorrhoe

25 Frambusia

26 Filariasis

27 Influensa

28 Ensefalitis

29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

………………………………………………..., …………./ …………./ …………………..
Direktur Rumah Sakit
55
___________________________________
NIP. ………………………………………………...
 form 11c
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT SENTINEL
(KASUS BARU) STP.RS.SEN
Propinsi : Tahun :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Rumah Sakit : Total kunjungan : ………… penderita

RS Rawat Inap
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total
Total
Kunjungan Meninggal
8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki Perp

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kolera

2 Diare

3 Diare berdarah

4 Tifus perut klinis

5 Tifus perut widal/kultur (+)

6 TBC paru BTA (+)

7 Tersangka TBC paru

8 Kusta PB

9 Kusta MB

10 Campak

11 Difteri

12 Batuk rejan

13 Tetanus

14 Hepatitis kinis

15 Hepatitis Hbs Ag (+)

16 Malaria klinis

17 Malaria vivax

18 Malaria falsifarum

19 Malaria mix

20 Demam berdarah dengue

21 Demam dengue

22 Pneumonia

23 Sifilis

24 Gonorrhoe

25 Frambusia

26 Filariasis

27 Influensa

28 Ensefalitis

29 Meningitis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

………………………………………………..., …………./
…………./ …………………..
Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ………………………………………………...
 Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ………………………………………………... 57
 form 11b
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT SENTINEL
(KASUS BARU) STP.RS.SEN
Propinsi : Tahun :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Rumah Sakit : Total kunjungan : ………… penderita
R.S. Rawat Jalan
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Laki Perp Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

30 Angina pektoris

31 Infark miokard akut

32 Infark miokard subsekuen

33 Hipertensi essensial

34 Jantung hipertensi

35 Ginjal hipertensi

36 Jantung&ginjal hipertensi

37 Hipertensi sekunder

38 DM bergantung insulin

39 DM tak bergantung insulin

40 DM berhubungan malnutrisi

41 DM YTD lainnya

42 DM YTT
Neoplasma ganas serviks
43 uteri

44 Neoplasma ganas payudara

Neoplasma ganas hati &
45 saluran empedu intrahepatik
Neoplasma ganas bronkhus
46 & paru

47 Paru obstruksi menahun

48 Kecelakaan lalulintas

49 Psikosis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ………………………………………………..., …………./ …………./

…………………..
Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ……………………………………………

56
 form 11d
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT SENTINEL
(KASUS BARU) STP.RS.SEN
Propinsi : Tahun : ………………….
Kabupaten/kota : Bulan : ………………….
Rumah Sakit : Total kunjungan : ………… penderita
R.S. Rawat Inap
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
Meninggal
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Laki Perp Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

30 Angina pektoris

31 Infark miokard akut

32 Infark miokard subsekuen

33 Hipertensi essensial

34 Jantung hipertensi

35 Ginjal hipertensi

36 Jantung&ginjal hipertensi

37 Hipertensi sekunder

38 DM bergantung insulin

39 DM tak bergantung insulin

40 DM berhubungan malnutrisi

41 DM YTD lainnya

42 DM YTT
Neoplasma ganas serviks
43
uteri
44 Neoplasma ganas payudara
Neoplasma ganas hati &
45
saluran empedu intrahepatik
Neoplasma ganas bronkhus
46
& paru
47 Paru obstruksi menahun

48 Kecelakaan lalulintas

49 Psikosis

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

………………………………………………..., …………./
…………./ …………………..
Direktur Rumah Sakit

___________________________________
NIP. ………………………………………… ……...
 ___________________________________
NIP. ………………………………………… ……...

58
 form 12
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB STP.KLB.KAB

Propinsi : …………………… Tahun : ………………

Kabupaten/Kota : …………………….. Bulan : ………………

Jenis Tanggal Kejadian Golongan Umur (tahun) Total Jumlah

Populasi Keterangan
No. Tempat Kejadian
Penyakit Mulai Akhir Diketahui Ditanggulangi 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 -19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Laki Perp Kasus Meninggal Rentan (data lab, data khusus dsb)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Keterangan : Tempat Kejadian adalah Kab/Kota, Kecamatan, Puskesmas, Desa/Kelurahan, Tempat Khusus …………………….., ……../ ……./ ……………..

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

_____________________________________
NIP. ……………………………...

59