DAFTAR NAMA IBU HAMIL

DUSUN :................................................

DESA :..................................................

BULAN :....................................................

JUMLAH
NAMA USIA KEHAMILAN KUNJUNGAN,MOTIVASI,PEMBINAAN
NO. ANAK ALAMAT ( RT. / RW.)
ISTRI UMUR SUAMI UMUR L P (bulan) TANGGAL HASIL
1

10

11

12

13

14

15

16

Catatan: Laporan harus sudah diterima masing-masing PLKB Gedeg,

SUB PPKBD
selambat-lambatnya tanggal 25 setiap bulannya

_____________________________