MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2017 PR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES NEGERI MALUKU

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS WILAYAH II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
Kota/Kabupaten : Buru Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
Kecamatan : Waplau Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selatan : ...............................
Desa/Negeri*) : ............................................. Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
Dusun/Anak Desa/SOA*) : ........................................... Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
Jenis transpostasi yg digunakan ke : .........................
tempat pelayanan kesehatan : .........................

IV.DATA DEMOGRAFI
Jumlah penduduk : .................................. Jiwa Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

PAUD/TK SD SLTP/SDRJT SMA/SDRJ DI/DII/DIII DIV/S1 S2

Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
>14-18 thn
>18-49 thn
>49-59 thn

Pensiunan
TNI/POLRI
>5-14 thn

Pedagang
Peternak
>1-5 thn
0-12 bln

No Nama KK

Nelayan

Pegrajin
≥60 thn

K.Katol

< UMR

> UMR
Budha
K.Pros

Petani
Hindu
Islam

PNS
Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt

Tdk. Tmt
L P

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang
Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat
KETERANGAN : KETERANGAN :
UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK UNTUK PENGISIAN
KETERANGAN :
SESUAI UMR
PENGHASILAN KK
TK/PAUD

SD

SLTP
Pddk.Formal

SLTA

Masjid/Mshla

UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK

Gereja/BK

Dasa Wisma

MCK
Sarana Umum

Posyandu

Balai Desa

Polindes

Pustu

Pusks.Induk
SRN. Kesehatan

RS
SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN

Dokter

Perawat

Sanitasi

Gizi
Tenaga Kesehatan

Bidan

Analis

Dukun
Terlath

Dukun Tdk.
Terlath

Kader
Mitra Kesehatan

Kesehatan
 MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2017
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES NEGERI MALUKU

PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN

Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan

SESUI UMR

Dukun Terlath
Masjid/Mshla

Dasa Wisma

Pusks.Induk

Dukun Tdk.
No Nama KK

Kesehatan
< UMR

> UMR

Balai Desa
Gereja/BK

Posyandu
TK/PAUD

Polindes

Perawat

Sanitasi

Terlath
Dokter

Analis

Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP

SLTA

Gizi
SD

RS
1 Muhammad alilitloli
Rosda bayau
2 Jamaludin
Tut sahupala
3 Ali soamole
Yunita soamole
Yurni soamole
4 Hairun
Norma buton
Asrul
Aswan
5 Kamarudin buton
Liana buton
Jumiat
6 Abdul rasyid umasugi
Ramla umasugi
7 Saida buton
Nurbela kau
8 Rusli buton
Sarbanun sepda
9 Abdul tasijawa
Isma tasijawa
Nirma tasijawa
10 Yadi wance
Kartni kolengsusu

KETERANGAN :
UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK
 PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN
Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan

SESUI UMR

Masjid/Mshla

Dasa Wisma
No Nama KK

Pusks.Induk
< UMR

> UMR

Dukun Tdk.

Kesehatan
Balai Desa
Gereja/BK

Posyandu
TK/PAUD

Polindes

Perawat

Sanitasi

Terlath

Terlath
Dokter

Dukun
Analis

Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP

SLTA

Gizi
SD

RS
Akila wance
11 Yanto rasto
Aisna kolengsusu
Alfian afrialdo rasto
14 Halija warhangan
Indah safira tnggapi
Nurani sumanto
15 Muhammad tranggano
Sawiya marsaolo
Nada boy
16 Hairul haulussy
Irma kaparsi H
Malika anggriani
17 Badrun haulussy
Kartni buton
18 Ikram rumaela
Apia bessy
Titn rumaela
19 Ibrahimsulehu
Haida bugis
Dea rosita
Firda
20 Mahmud waliulu
Citra waliulu
21 Randi toramun

PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN

Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan

Dukun Tdk. Terlath

Kader Kesehatan
SESUI UMR

Dukun Terlath
Masjid/Mshla

Dasa Wisma

Pusks.Induk
No Nama KK
< UMR

> UMR

Balai Desa
Gereja/BK

Posyandu
TK/PAUD

Polindes

Perawat

Sanitasi
Dokter

Analis
Bidan
Pustu
MCK
SLTP

SLTA

Gizi
SD

RS
Wirda waliulu
 Nilfar toramun
22 Masita tnggapi
Dian safira
23 Suarno kolengsusu
Ona kolengsusu
24 Asis soulisa
Suryat jen
Saleh tngganu
Suriyat sampolawa
Al gazali tranggan
25 Abdul litloli
Suryat litloli
Putri a litloli
26 Sarlan kolengsusu
Aisah
Asahibah
Amrullah
27 Aher mashiring
Airiya tmun
Fitri
Elina
28 muhamad buamona
rosmina galela
mahest
29 haming tasuawa
siani
30 sugi umasugi
muhamad
31 asnawi tasidjawa
ainun
jumiat
32 umar hong
sant hong
33 kadir soulisa
masita
34 maswa haulussy
masita
sehat
35 umi tasidjawa
wa tma
36 ahdi umasugi
nurlela
navi
37 kamal hatala
sumiat
38 purwanto
sarjia
 veni
39 arman nacitk
jubaeda
fitriani
halima
40 rahmad nurlatu
ajubia
ayu
sumart umasugi
B. DATA KHUSUS

IDENTITAS DAN SUSUNAN KELUARGA STATUS KESEHATAN KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR

TB/PB (CM)

TD (mmHg)
Hubunhan Kel. SEX Penyakit 1 Thn Terakhir Penyakit Keturunan Penyakit Saat Ini
NO Nama

Anemia
BB (Kg)

(Hb)

TDK

Usia
Umur Pendidikan Agama YA, Sebutkan

YA
Anak

Lain-
Lain

TDK

TDK

TDK
L P YA, Sebutkan YA, Sebutkan YA, Sebutkan

I/S
KK

YA

YA

YA
KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR

Penyebab
B. DATA KSUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGIENE
NO Pakai Menggan
Kebiasaan Tidur Pakai
Masalah BAB/BAK Tidur Siang Kamar Tidur Masing2 Kesulitan Tidur Mandi (x/Hari) Pakai Sabun Mandi Mencuci Rambut (x/Minggu) Menyikat Gigi (x/Hari) Pasta t Pakaian
(Jam) Shampo
Gigi (x/Hari)
TDK ADA, Sebutkan < 6 6-8 8-10 > 10 YA TDK, Alasan YA TDK, Alasan TDK YA, Mengatasi 1-2 > 2 TDK Pernah, Alasan YA TDK, Alasan 1 2 3 Tiap Hari TDK Pernah YA TDK 1-2 2-3 > 3 TDK Pernah, Alasan YA TDk 1-2
POLA PERSONAL HYGIENE
Menggan Kebersihan
t Pakaian Kebersihan Kulit Tangan & Kaki
(x/Hari)
2-3 Baik Kurang Baik Kurang
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH & KEBIJAKAN DALAM KELUARGA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT

NO Frekuensi Pentngnya Aturan Yang Berpengaruh Dlm. Harapan Keluarga Terhadap Ikut Penghargaan Ikut
Merokok Alkohol Narkoba Pola Asuh Anak Pengambil Keputusan Peng. Faktor Penunjang
Makan/Hari (x) OlahRaga Keluarga Pemerilaharan Kes Anak ORMAS Kegiatan

Bebas Sangat Bebas YA TDK

1 2 3 >3 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK Ayah Ibu Anak Lain2 Ayah Ibu Anak Lain2 YA TDK Ada, Sebutkan TDK YA, Senutkan
Bebas Terbatas Ada
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

PSIKOLOGI POLA INTERAKSI POLA KOMUNIKASI

NO Respon/Koping Pemecahan Masalah Waktu Interaksi Situasi Interaksi Sarana Bentuk Sarana Bahasa Yang Digunakan Metode Informasi
Respon
Kehilangan HP/Mo Majala Media
Konstruk Destruk Musyaw Diputuskan TDK Makan Nonton TDK Pswt.Tel Koran Radio/ Lain2 Indonesi Eloktron Media Posyandu/
Jelaskan Lain2 Pagi Siang Malam Tentu Rekreasi Lain2 YA bile Daerah Asing
tf tf arah 1 org Bersama TV pon h TV a Cetak Kader
Phon ik
 DERAJAT KESEHATAN KELUARGA KEJADIAN CACAT & KEMATIAN LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Berobat/Pemeriksaa
Sakit 1 Thn Dana
Metode Informasi Keluarga Yang Sakit Cara Penanggulangan Keluarga Cacat Pelayanan Kesehayan Paling Dimanfaatkan Usia (Thn) n Kesehatan 1 Kegian Harian
Terakhir Kesehatan Tahun (x)
Klinik
Pertemuan Tdk Tdk Ada, Puskesm Petugas Obat Tdk Ada, Puskesm Dokter Bidan Perawat 3 Perlu/
Ada Ada, Jelaskan Dukun YA TDK Ada RS Dokter 45-59 60-74 75-90 > 90 1 2 Keagamaan Berkebun Nelayan
Masyarakat Ada Jelaskan as Kesehatan Sendiri Jelaskan as Prkatek Praktek Klinik Sakit
Kel.
LANSIA (JIKA ADA LANSIA)

Kegian Harian

Nonton TV Lain2
B. DATA KHUSUS

PENGKAJIAN BERDASARKAN JUMLAH RUMAH

PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA

Jarak Ada Kondisi

Ventlasi Membuka Jenis Bahan Bakar Lubang Hewan Ada Ada Kontruksi
Jenis Bangunan Jenis Lantai Jendela Luas Ventlasi Jumlah Kamar Kandang- Jenis Sarana Tempat Tempat
Penerangan Masak Asap Ternak Kandang Sarana MS
NO Rumah Sampah Sampah
Luas
Lantai

Plester,ubin,Ke
Tdk Permanen

Tdk, Sebutkan

Tdk, Sebutkan
Minyak Tanah

Angsa+Septk
Ya, Sebutkan

Plengsengan
Leher Angsa
Papan,Kayu

Kayu Bakar
Tradisional
Permanen

Permanen

Cemplung
(m2)

Sebagian

Tertutup
Modern
Tdk Ada

Terbuka
Tanah

Tanah

Leher
ramik

Lain2
Semi

Tank
TDK
TDK

TDK
Gas
YA TDK YA TDK ≥ 10% ≤ 10% 1 2-3 > 3 ≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA

YA

YA

YA
 SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM SARANA PEMBUANGAN

Ada Tempat Kebiasaan

Tempat Jarak TPA Dgn Secara Kunattas
Bahan Tempat Sampah Cara Penanganan Memiliki Sumber Air Bersih Penampunga Jenis Penampungan Kondisi Tertutup Membersihkan MSFisik Mencuku Memiliki SPAL
Sampah MS Sumber Air n (x/minggu) pi

Kantong Plastk
Kayu/Bamboo
Galian Tanah

Sungai/Laut

PAM/PDAM

Tong/Drum
Daur Ulang
Aluminium

Sumur Bor
Buang ke

Mata Air
Petugas
Diambil

Tandon
Karung

Sungai

Ember
Plastk

Hujan

AMIU
Bakar
Lain2

Lain2

Lain2

Bak
TPS
YA TDK ≥ 11 ≤ 11 YA TDK SGL YA TDK YA TDK 1 2 >2 YA TDK YA TDK YA Tdk, Sebutkan
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH VEKTOR

Jentk Penutup/Kasa
Jenis Sarana Jarak SPAL - SPAL + Ada Serangga & Obat Ant Jenis Obat Ant Nyamuk Menggunak Jenis Kelambu Penampun Obat Ant Obat Ant Perankap
Lubang Obat Ant Kecoak
SPAL Sumber Air Resapan Vektor Nyamuk an Kelambu Lalat Tikus Tikus
gan Air Penghawaan

Berinsektsida

Berinsektsida

YA, Sebutkan

Ya, Sebutkan

Ya, Sebutkan

Ya, Sebutkan
Permanen

Permanen
Tertutup

Semprot
Nyamuk
Terbuka

Elektrik
Kecoak

Bakar
Tikus
Lalat

Oles
≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK TDK TDK TDK

Tdk
B. DATA KHUSUS

JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MENYUSUI, BAYI, BALITA, WUS, DAN PUS DALAM KELUARGA

Tempat Pemberi
Usia Ibu (Thn) Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Tempat Konseling
Periksa Konseling

NO Ya

Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Non Nakes

< 20 20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Tdk Ya Tdk, Alasan Ya, Brpa. Kali Tdk, Alasan r III Faskes Faskes Ya Tdk Bidan Dokter Faskes
rI r II r III rI r II Lainnya
Brpa kali Penyebab Upaya

1 1 1 0 1 1 1, 3x 2x 1 1 1 1 1

2 1 1 0 0 1 0

3
 JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MENYUSUI, BAYI, BALITA, WUS, DAN PUS DALAM KELUARGA

Tempat Pemberi
Usia Ibu (Thn) Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Tempat Konseling
NO Periksa Konseling
Ya
Trimeste Trimeste Trimeste Ya, Brpa. Kali Trimeste Trimeste Trimeste Faskes Non Ya Nakes
< 20 20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Tdk Ya Tdk, Alasan Tdk, Alasan Tdk Bidan Dokter Faskes
Brpa kali Penyebab Upaya rI r II r III rI r II r III Faskes Lainnya
 JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MENYUSUI, BAYI, BALITA, WUS, DAN PUS DALAM KELUARGA

Tempat Pemberi
Usia Ibu (Thn) Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Tempat Konseling
NO Periksa Konseling
Ya
Trimeste Trimeste Trimeste Ya, Brpa. Kali Trimeste Trimeste Trimeste Faskes Non Ya Nakes
< 20 20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Tdk Ya Tdk, Alasan Tdk, Alasan Tdk Bidan Dokter Faskes
Brpa kali Penyebab Upaya rI r II r III rI r II r III Faskes Lainnya
 IBU HAMIL
Imunisasi Sblm
Tempat Konseling Materi Konseling Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Nikah
Tdk normal,
Ya Ya Ya HIV Malaria TBC
konseling
Non Bahaya Persiapan Trimeste Trimeste Trimeste Tdk, Ya,
Gizi Lainnya Ya Tdk Tdk Tdk, Alasan Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan
Faskes Kehamilan Persalinan rI r II r III Alasan minum Ya, Cara
Fe ke brpa teratus, Brpa Normal Tdk Tentang Ya Tdk Ya Tdk Ya
teratur Tentang Atasi
Alasan

1 1 1 0 1 1 3 1 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0
 IBU HAMIL
Imunisasi Sblm
Tempat Konseling Materi Konseling Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Nikah
Tdk normal,
Ya Ya Ya HIV Malaria TBC
konseling
Non Bahaya Persiapan Trimeste Trimeste Trimeste Tdk, Tdk Ya,
Gizi Lainnya Ya Tdk minum Tdk, Alasan Ya, Cara Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan
Faskes Kehamilan Persalinan rI r II r III Alasan Fe ke brpa teratus, Brpa Normal Tdk Tentang Ya Tdk Ya Tdk Ya
teratur Tentang Atasi
Alasan
 IBU HAMIL
Imunisasi Sblm
Tempat Konseling Materi Konseling Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Nikah
Tdk normal,
Ya Ya Ya HIV Malaria TBC
konseling
Non Bahaya Persiapan Trimeste Trimeste Trimeste Tdk, Tdk Ya,
Gizi Lainnya Ya Tdk minum Tdk, Alasan Ya, Cara Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan
Faskes Kehamilan Persalinan rI r II r III Alasan Fe ke brpa teratus, Brpa Normal Tdk Tentang Ya Tdk Ya Tdk Ya
teratur Tentang Atasi
Alasan
 IBU
Rencana Tempat Menyusui Bayi Stlh
iksaan Dapat PMT Ada Tabungan Penolong Persalinan Alat Transportasi Tempat Bersalin Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD
Bersalin Lahir

TBC
Persalin Masa Nifas
Bkn.Nakes, Non an Non Sponta Tindaka Non 15
Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Faskes Nakes Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera menit
alasan Faskes Faskes n n
Tdk

0 1 1 1 1 1

0 0 0 1 1 0
 IBU
Rencana Tempat Menyusui Bayi Stlh
iksaan Dapat PMT Ada Tabungan Penolong Persalinan Alat Transportasi Tempat Bersalin Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD
Bersalin Lahir
TBC Persalin Masa Nifas
Bkn.Nakes, Non an Non Sponta Tindaka Nakes Non 15
Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Faskes Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera menit
Tdk alasan Faskes Faskes n n
 IBU
Rencana Tempat Menyusui Bayi Stlh
iksaan Dapat PMT Ada Tabungan Penolong Persalinan Alat Transportasi Tempat Bersalin Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD
Bersalin Lahir
TBC Persalin Masa Nifas
Bkn.Nakes, Non an Non Sponta Tindaka Nakes Non 15
Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Faskes Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera menit
Tdk alasan Faskes Faskes n n
 IBU NIFAS/POST PARTUM BAYI DAN BALITA
Menyusui Bayi Stlh Penyakit Atau Keluhan Masa Bayi/Balita Dikunjungi Bayi/Balita
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur Tempat Ditmbang
Lahir Komplikasi Nifas Bidan Ditmbang

Ya Ya
Minuman/ SEX
>1 Makanan Ya, Bayi (0- Balita Puskes Polinde
Ya, sebutkan Tdk Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Tdk Tdk, alasan Ya Tdk Ya Tdk RS
jam Hari sebutkan 12 bln) (1-5 thn) mas Pustu s
Frek Jenis Alasan

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

1L 1 1
1L 1 1

1P 1 1

1L 1 1
 1P 1 1

IBU NIFAS/POST PARTUM BAYI DAN BALITA

Menyusui Bayi Stlh Penyakit Atau Keluhan Masa Bayi/Balita Dikunjungi Bayi/Balita
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur Tempat Ditmbang
Lahir Komplikasi Nifas Bidan Ditmbang
Minuman/ Ya Ya
>1 Ya, Bayi (0- Balita SEX Puskes Pustu Polinde
Makanan Ya, sebutkan Tdk Hari Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Tdk Tdk, alasan Ya Tdk Ya Tdk RS
jam Frek sebutkan Jenis Alasan 12 bln) (1-5 thn) mas s
6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

1P 1 1
 3 1 1

1p 1 1
1L 1 1

P 1 1
1P 1 1

1L 1 1

IBU NIFAS/POST PARTUM BAYI DAN BALITA

Menyusui Bayi Stlh Penyakit Atau Keluhan Masa Bayi/Balita Dikunjungi Bayi/Balita
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur Tempat Ditmbang
Lahir Komplikasi Nifas Bidan Ditmbang
Minuman/ Ya Ya
>1 Ya, Bayi (0- Balita SEX Puskes Pustu Polinde
Makanan Ya, sebutkan Tdk Hari Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Tdk Tdk, alasan Ya Tdk Ya Tdk RS
jam Frek sebutkan Jenis Alasan 12 bln) (1-5 thn) mas s
6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg
1P 1 1
AYI DAN BALITA IBU PUS DAN KN W
Ibu/Bpk
mpat Ditmbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri Jenis Kontrasepsi Keluhan/Masalah PUS DO Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB

Lama Usia WUS

Posyan Lainny Campa Hepat Tdk, Kondo Operas Lainny Digunakan Ya,
Ya Tdk, alasan DPT BCG Polio HB0 Ya Tdk Ya PIL Suntk IUD Susuk Ya, sebutkan Tdk Tdk Ya Tdk, alasan TT1 TT2 TT3
du a k ts alasan m i a sebutkan

0 1

1 1 3 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 2 0 0
1 1 1 1 1 1

1 1 1

0 1 1 1

1 1 5 0 1 1 1 1 1

1 1 4 0 0

1 1 2 0 0
1 1 1 1 1 1

1 0 1 1 1
 1 0 1 1 1

1 1 4 0 0
1 0 1 1 1

1 1 3 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 5 0 1

1 1 6 0 1

AYI DAN BALITA IBU PUS DAN KN W

Ibu/Bpk
mpat Ditmbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri Jenis Kontrasepsi Keluhan/Masalah PUS DO Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB
Lama
Posyan Lainny Ya Tdk, alasan Usia WUS
Polio Campa Hepat Tdk, Susuk Kondo Operas Lainny Digunakan Ya,
DPT BCG HB0 Ya Tdk Ya PIL Suntk IUD Ya, sebutkan Tdk Tdk Ya Tdk, alasan TT1 TT2 TT3
du a k ts alasan m i a sebutkan

1 1 1 1

1 1 3 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1

1 1 3 0 0
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 6 0 1

1 1 3 0 1 0
 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 bulan 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 2 0 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 2 0 0
1 1 1 1

1 1 3 0 0
1 1 4 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

AYI DAN BALITA IBU PUS DAN KN W

Ibu/Bpk
mpat Ditmbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri Jenis Kontrasepsi Keluhan/Masalah PUS DO Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB
Lama
Posyan Lainny Ya Tdk, alasan Usia WUS
Polio Campa Hepat Tdk, Susuk Kondo Operas Lainny Digunakan Ya,
DPT BCG HB0 Ya Tdk Ya PIL Suntk IUD Ya, sebutkan Tdk Tdk Ya Tdk, alasan TT1 TT2 TT3
du a k ts alasan m i a sebutkan

1 1 1 1

1 1

1 1 5 0 1
1 1 1

1 1 1 1
 1 1 2 0 0
1 1 1 1 1 1 1

1 1 3 0 1

1 1 1 1

1 1 4 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1
1 1
1 1 1 1
 WUS

Tablet Fe Penyuluhan

Ya Ya

Tdk Tdk
Diberikan Minum Alasan Tempat Siapa Materi
teratus teratus

0 1
0 1

0 sekolah bidan Seks bebas

0 sekolah bidan seks bebas

0 sekolah bidan seks bebas

0 Sekolah bidan seks bebas

 0 sekolah bidan seks bebas

0 sekolah bidan seks bebas

WUS
Tablet Fe Penyuluhan
Ya Ya

Diberikan Minum Tdk Tdk

Alasan Tempat Siapa Materi
teratus teratus

0 0

0 Sekolah bidan seks bebas

0 sekolah bidan seks bebas

0 0

0 sekolah bidan seks bebas

0 sekolah bidan seks bebas

 0 0
0 0

0 0

0 0
0 sekolah bidan seks bebas

WUS
Tablet Fe Penyuluhan
Ya Ya

Diberikan Minum Tdk Tdk

Alasan Tempat Siapa Materi
teratus teratus

0 0

0 0

0 0

0 0
0 Sekolah bidan seks bebas

0 0
0 0

0 sekolah bidan seks bebas

0 0
0 sekolah bidan seks bebas
B. DATA KHUSU
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0-5 TAHUN)
KARAKTERISTIK BLITA PENGUKURAN ANTROPOMETRI POLA PEMBERIAN MAKANAN BALITA
Umur 0 - 6 Bln
NO ASI Tdk ASI Jenis Makanan
Umur
Nama Tgl. Lahir Sex Anak Ke PB/TB BB (SKRG) LLA
(Bln)
Tdk ASI Tdk Ibu
Ya Lain2 Bubur Pisang
Keluar Sakit

1 muh basri 2/24/2012 61 laki-laki 105 16

2 farel 9/20/2015 18 laki-laki 76 9
3 fira waemena 6/11/2016 9 perempuan 69 9
4 nurairin 3/2/2013 48 perempuan 107 15
5 nafia jamal 8/14/2013 43 perempuan 83 11
6 fahril rahmat 3/2/2014 36 laki-laki 91 10
7 zul fajril malunto 3/15/2015 24 laki-laki 75 9
8 syafran buton 3/15/2014 36 laki-laki 95 11
9 rahma safitri 3/7/2012 60 perempuan 104 15
10 afgan saputra 3/1/2013 48 laki-laki 91 12
11 saskia bugis 3/7/2013 48 perempuan 100 17
12 solina putri agus 2/18/2013 49 perempuan 143 20
13 ode alfajri 2/1/2016 13 laki-laki 78 10
14 ilham araf 2/23/2014 37 laki-laki 96 11
15 klara buton 1/2/2017 2 perempuan 60 6 1
16 alfan kafadi 11/25/2016 4 laki-laki 62 7 1
17 saputri 9/23/2016 6 perempuan 75 8 1 1 1
18 nasra safitra 6/5/2015 21 perempuan 80 10
19 dasia tmur 2/26/2017 1 perempuan 47 4 1
20 putri sugiono 2/21/2012 61 perempuan 109 16
21 yunita feby 11/3/2016 4 perempuan 68 6 1
22 marisa galela 6/10/2015 21 perempuan 75 11
23 fatran febby 8/6/2016 7 perempuan 68 6
24 radityani justri boeng 7/23/2015 20 laki-laki 79 10
25 alfahri umasugi 2/25/2013 49 laki-laki 97 13
26 ija nahla 3/17/2014 36 perempuan 85 11
27 rangga 5/15/2015 22 laki-laki 76 9
28 muh taslid tasidjawa 6/5/2015 37 laki-laki 106 15
29 lisna yani 2/23/2013 49 perempuan 89 13
30 nisa buamona 3/1/2016 12 perempuan 79 8
31 ade aco 2/19/2017 1 laki-laki 51 4 1
32 muh febrl tasidjawa 2/25/2015 25 laki-laki 89 9
33 kist nurlatu 2/25/2013 49 perempuan 97 13
34 iren irawat 2/19/2015 25 perempuan 89 11
35 evan sepleli 2/23/2015 25 laki-laki 89 11
36 nurlina kulisusu 2/27/2013 49 perempuan 97 15
37 fahri nurlatu 7/14/2016 8 laki-laki 7 6
38 anggriyani 3/17/2012 60 perempuan 103 13
39 silva tnggapy 3/3/2015 24 perempuan 90 10
40 ardiansyah pesi 11/23/2015 16 laki-laki 81 8
41 memerisa 5/15/2016 10 perempuan 59 9
42 abud lebid 2/18/2013 49 laki-laki 92 14
43 jango 1/4/2017 2 laki-laki 52 4 1
44 nurhafifah 2/27/2014 37 perempuan 83 12
45 jouzal 2/26/2013 49 laki-laki 90 12
46 sept mamulat 2/18/2012 61 laki-laki 110 15
47 rama mamulat 10/23/2016 5 laki-laki 64 8 1
48 febriani umasugi 2/18/2014 37 laki-laki 70 10
49 alfin buton 3/2/2012 60 laki-laki 104 14
50 abizar tnggapy 3/25/2016 12 laki-laki 70 9
51 fatur r nurlatu 2/28/2016 13 laki-laki 86 12
52 alfiah tomia 2/25/2013 49 laki-laki 91 12
53 nazwar buton 3/1/2015 24 laki-laki 91 10
54 abi 8/6/2016 7 laki-laki 76 8
55 andika 2/23/2013 49 laki-laki 92 15
56 rafaudin tasidjawa 2/18/2013 49 laki-laki 100 13
57 fadel boften 1/30/2013 49 laki-laki 92 12
58 arjun assagaf 3/2/2012 60 laki-laki 104 16
59 nur hijah nakicit 3/3/2012 60 perempuan 95 12
60 muh fauzan ende 2/27/2012 61 laki-laki 110 15
61 safril gibran 3/5/2016 12 laki-laki 53 10
62 riska mahdi rumadal 12/15/2016 3 perempuan 51 6 1
63 ilham bairaton 3/12/2014 36 laki-laki 81 10
64 darma tasidjawa 3/3/2014 60 perempuan 95 14
65 jahci tasidjawa 3/13/2014 36 laki-laki 49 11
 66 zaidul tasidjawa 3/1/2012 60 laki-laki 91 20
67 fatr tasdjawa 2/27/2013 49 laki-laki 91 15
68 fita tasidjawa 3/15/2014 36 perempuan 79 13
69 ramadani 3/1/2015 24 perempuan 52 11
70 isman tasidjawa 3/12/2014 36 laki-laki 52 17
71 abdul rafi suharman 2/25/2013 49 laki-laki 71 20
72 randi buton 3/4/2015 24 laki-laki 61 13
73 muh nuzmudin 3/7/2015 24 laki-laki 45 11
74 bunga buton 2/19/2013 49 perempuan 83 15
75 narma buton 2/20/2012 61 perempuan 95 17
76 rifai buton 3/15/2016 12 laki-laki 75 8
77 rifki zaky buamona 2/25/2014 37 laki-laki 95 13
78 sansa tasidjawa 2/23/2013 49 perempuan 96 19
79 rosmini buton 2/26/2015 25 perempuan 95 10
80 jurmina buton 7/12/2016 8 perempuan 50 6
81 randi buton 3/14/2016 12 laki-laki 80 8
82 sutrisam betjo 2/18/2015 25 laki-laki 90 10
83 rifki ainun laisina 2/23/2015 25 laki-laki 85 10
84 nur hijah nakicit 3/3/2012 23 perempuan 88 12
85 muh fauzan ende 2/27/2012 23 laki-laki 89 12
86 safril gibran 3/5/2016 22 laki-laki 84 10
87 riska mahdi rumadal 12/15/2016 21 perempuan 110 15
88 alfirajan mangole 9/20/2014 30 laki-laki 83 10
89 vajir mangole 11/26/2015 16 laki-laki 74 9
90 abid pranaja syahril 11/28/2015 16 laki-laki 71 12
91 amelia papalia 10/2/2015 17 perempuan 77 11
92 wa ode melni 3/5/2012 60 perempuan 104 13
93 qian mifare 3/12/2016 12 laki-laki 70 9
94 vicky sambulewa 7/16/2015 20 laki-laki 72 9
95 ardin 11/25/2014 28 laki-laki 60 9
96 marfan 3/15/2015 24 laki-laki 84 11
97 nuru muhammad 3/1/2014 36 laki-laki 86 10
98 adrian buton 3/7/2015 24 laki-laki 54 10
99 safira litloly 3/15/2013 48 perempuan 99 16
100 adisa 3/9/2015 24 laki-laki 57 9
101 rifda 5/4/2016 10 perempuan 71 8
102 safrin 4/1/2016 11 laki-laki 68 8
103 jemi setawan 4/5/2016 11 laki-laki 70 11
104 rifki buton 3/3/2015 24 laki-laki 95 9
105 fitri sangadji 8/6/2016 7 perempuan 68 7
106 putri aslifa tmur 2/2/2017 1 perempuan 65 7 1
107 rafki ang 9/5/2016 6 laki-laki 107 6 1
108 ranma umasugi 10/25/2016 5 laki-laki 54 5 1
109 samria masii 3/1/2017 0 laki-laki 4 3 1
110 silva poni 3/5/2014 36 perempuan 72 12
111 ulfanda waly 8/21/2015 19 perempuan 50 9
112 la ode ardian 3/2/2014 36 laki-laki 80 12
113 irmawat buton 3/15/2013 48 perempuan 94 15
114 ian tasidjawa 2/28/2014 36 laki-laki 77 10
115 salkas tasidjawa 2/26/2014 37 laki-laki 80 12
116 nani tasidjawa 3/1/2012 60 perempuan 100 16
117 jafri wabula 3/13/2015 24 laki-laki 78 10
118 jihan tasidjawa 12/12/2015 15 perempuan 75 10
119 riswandi 3/10/2013 48 laki-laki 100 16
120 delima cahyani 3/15/2015 24 perempuan 73 10
121 arif solisa 2/27/2014 37 laki-laki 75 16
122 laki-laki
123 perempuan
Umur 0 - 6 Bln Umur 6-8 Bln
Frekuensi ASI
enis Makanan Lama ASI (menit) Jenis Makanan MP-ASI Frek & Porsi (MP-ASI) Mkn. Selingan Jenis Mkn. Selingan
(x)
Bubur Bubur Lain2 6 bln; 2x6 7 bln; 2- 8 bln; 3x8
Lain2 > 8 8 < 8 > 10 10 < 10 ASI+MP-ASI MP-ASI Lain2 Susu,Pisang,Pepaya Ya Tdk Biskuit Rot Lain2
Keras sdm 3x7 sdm sdm

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1
 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Umur 9 - 11 Bln
Frekuensi Jenis Makanan Bentuk MP-ASI Frek. & Porsi (MP-ASI) Mkn.Selingan Jenis Mkn.Selingan

Lain2 Bubur,Pisang,P Bubur Lain2 9 bln; 3x9 10 bln; 11 bln; 3x11

2 kali 1 kali lain2 ASI+MP-ASI MP-ASI Ya Tdk Biskuit Rot Lain2
epaya Beras sdm 3x10 sdm sdm

1 1

1
1

1 1 1 1

1
1

1 1 1 1
1
 Umur 12 - 24 Bulan
Jenis Makanan Porsi Makanan & ASI (Porsi) Frekuensi Mkn. Selingan Jenis Mkn.Selingan

ASI+Nasi, Lauk pauk hewani + Nasi,Lauk pauk hewani+nabat, lain2 < Porsi 3x sehari + 3x sehari + Lain2
1/3 > 1/3 Ya Tdk Biskuit Rot Lain2
nabat, sayur sayur & buah Makanan 2 selingan 1 selingan

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1
 PEMANFAATAN SARANA P
Umur 24 Bulan Atau Lebih Kegiatan Pemberian Pake
Jenis Makanan Porsi Makanan & ASI Frekuensi Dapat Obatan/Makanan

Nasi, Lauk pauk, Nasi, Lauk 1/3-1/2 3x sehari + 3x sehari + 1x Lain2 Mkn. Selingan Jenis Mkn. Frek. Mkn.Selingan
pauk, & Sayur Lain2 porsi 1/3 porsi Lain2 Ya tdk
Sayur & Buah 2x selingan selingan Ya Tdk Biskuit Rot Lain2 2x 1x
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
MANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN FREKUENSI MAKANAN (FOOD FREQUENCE QUETIONARY)
iatan Pemberian Paket Pertolongan Gizi Bahan
apat Obatan/Makanan Posyandu Jenis PMT Penyedia PMT 1 2 3

Obat- Bubur Bubur Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2
obatan PMT Lain2 Susu Kacang Ijo Lain2 Kader Ibu PKK Lain2 Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg
3 4 5 6 7 8

3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap 1-2
Tdk Prnh hr/bln
hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr
 8 9 10 11 12

1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap
hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Tiap Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr
 13 14 15 16 17

Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2 3-6 Tiap Tdk 1-2 1-2
Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg hr/mgg Hr Prnh hr/bln hr/mgg
 RECALL KONSUMSI MAKANAN
17
3-6 Pagi
hr/mgg Tiap Hr
nasi goreng,telur goreng
nasi puth,telur goreng
bubur nasi,telur rebus
nasi goreng,telur goreng
nasi puth,telur goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
pisang goreng,the manis
kasbi goreng,the gula
nasi goreng,telur goreng
nasi puth, ikan goreng
pisan goreng,the gulah
nasi goreng,telur goreng
pisang goreng,the manis
kasbi goreng,the gula
nasi goreng,telur goreng
rot goreng,the gula
nasi goreng,ikan goreng
rot goreng,the gula
ASI
nasi goreng,telur goreng
ASI
rot kacang,the manis
bubur,ASI
pisang goreng,the manis
nasi puth,ikan saus
nasi goreng,telur goreng
pisang goreng,the manis
kacang ijo
Waktu Makan
Selingan Siang Selingan
rot pabrik nasi puth, ikan goreng,sayur bayam bening
nasi purih,ikan goreng,sayur kangkung
bubur sun beras merah
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
rot pabrik nasi puth,ikan goreng,sayur bayam bening
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening
nasi puth, ikan kuah
nasi puth,ikan goreng, sayur daun kasbi
nasi puth,ikan goreng, sayur kangkung
nasi puth, ikan goreng,sayur daun kelor
nasih puth,ikan kuah,sayur daun kasbi
nasi puth,ikan goreng,sayur daun krlor
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,telur dadar
ASI
nasi puth,mi kuah
ASI
nasi puth,ikan goreng
bubur,ASI
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,telur goreng
nasi goreng,telur goreng
kasbi goreng,the manis
nasi puth,ikan goreng
pisang goreng,the manis
nasi puth,telur goreng
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng
pisang goreng,the manis
nasi puth,ikan goreng
nasi goreng,telur goreng
nasi, mie goreng
bubur nasi
pisang goreng, susu dancow
bubur nasi
rot goreng
bubur nasi, asi
pisang goreng
nasi, tumis kacang panjang, ikan goreng
bubur nasi, telur goreng + kecap
pisang goreng
nasi goreng,telur goreng
nasi puth,telur dadar
nasi puth,mi kuah
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan goreng
bubur,ASI
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi, ikan goreng, tumis kangkung pisang goreng
sun bubur nasi
nasi puth, ikan bakar, buah srikaya
nasi, tumis kangkung,ikan goreng pisang goreng
nasi, ikan goreng, tumis kangkung nasi + gula pasir, ikan go
bubur sun beras merah bubur sun beras merah
nasi, tumis kangkung,ikan goreng jagung rebus
nasi, ikan kuah pisang goreng
nasi, tumis sawi, ikan goreng susu dancow
nasi, ikan goreng, tumis sawi
nasi puth,ikan goreng,sayur bayam bening
pisang goreng,the gula
kasbi goreng,the gula
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
bubu,ASI
kasbi goreng,the gula
nasi puth, ikan goreng
nasi goreng,telur goreng
rot donat,the gula
pisang goreng,the gula
nasi puth,telur goreng
pisang goreng,the gula
rot donat,the gula
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung pisang goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening
bubur,ASI Bubur,ASI
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan kuah sayur kangkung
nasi puth, ikan goreng,sayur sawit pisang goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan kuah kasbi goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kasbi
nasi puth,ikan goreng,sayur matel
nasi puth,ikan kuah
 STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL
Nama Hidangan Karakterist Ibu Hamil
Banyaknya
Malam Selingan Nama Hidangan Jenis Nama Umur BB TB LILA
URT Gram

nasi puth,ikan goreng,sayur bayam bening nasia buton 24 thn

nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung mira buton 26 thn
bubur sun beras merah, asi dewi masiri 25 thn 49 155 27
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung siska tasidjawa 32 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur bayam bening wiya supleli 21 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening ainun lapandewa 32 thn 58 166 24
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung Sehat Tasidjawa 22 thn 56 165 24
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kasbi rosita solisa tasidjawa 27 thn
nasi puth ikan kuah saima toraja 30 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening erna waimese 31 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kasbi usria nacikid 29 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening citra buton 24 thn
nasih puth,ikan kuah juliana buton 24 thn
nasi puth ikan goreng saus
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan kuah puth
nasi puth,telur dadar
ASI
nasi puth,mi kuah
ASI
nasi puth,ikan goreng
bubur,ASI
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan kuah puth
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,telur dadar
nasi puth,mi kuah
nasi puth,ikan ikan goreng saus
nasi puth,ikan kuah puth
nasi put,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan goreng
bubur,ASI
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung

nasi, ikan goreng, tumis kangkung

bubur nasi
nasi, ikan bakar, susu dancow
nasi, tumis kangkung,ikan goreng
nasi + gula pasir, ikan goreng
bubur sun beras merah, asi
nasi, mie kuah
nasi, ikan goreng, tumis terong
nasi, tumis sawi, ikan goreng
nasi, ikan goreng
nasi puth,ikan goreng,sayur bayam bening
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan kuah puth
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor bening
bubur,ASI
nasi puth,ikan kuah puth
nasi puth ikan kuah
nasi puth,ikan goreng,sayur sawit
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kasbi
nasi puth,ikan goreng,sayur matel
nasi puth ikan kuah
amil Pola Makanan Ibu Hamil Perilaku Ibu Hamil Terhada
Frekuesi makan
Hidangan Sehari-Hari Jumlah Makanan Mkn. Selingan Frek. Mkn. Selingan Makanan Pantangan
(x sehari)
Umur IMT Ya, Ya,
Kehamilan 1 2 3 4 5 6 7 8 <3 3 ≥4 Biasa > Byk > Sdkit Lain2 sebutkan Tdk 2x 1x Lain2 Sebutkan Tdk Lain2

1 1 1 1
1 1 1 1
32 minggu 19.98 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
12 minggu 21,01 1 1 1 1
32 minggu 20,36 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
FORM RECALL KONSUMSI IBU HAMIL
Pagi Selingan
nasi puth,ikan goreng
nasi puth,ikan goreng
ketupat, teh gula
nasi goreng,telur goreng
pisang goreng
nasi puth,ikan goreng
nasi goreng,ikan goreng
nasi,ikan goreng
nai puth ikan bakar
nasi goreng,telur goreng
nasi goreng,telur goreng
nasi,ikan goreng
nasi,ikan goreng
Waktu Makan
Siang
nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi puth, ikan goreng sayur daun singkong
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng sayur kacang panjang
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng,daun koler
nasi puth,ikan goreng,daun singkong
Selinngan Malam Selingan
nasi puth,ikan goreng,daun singkong
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi puth,ikan kuah,
nasi puth,ikan goreng,sayur kacang panjang
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi puth,ikan goreng,sayur matel
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan kuah,
nasi puth,ikan goreng,daun kelor
nasi puth,ikan goreng,daun singkong
 STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI
Karakteristk
Bahan Makanan
Nama Hidangan Banyaknya Nama Umur BB TB
Jenis
URT Gram
nasi, ikan goreng, sayur daun singkong beras, ikan tongkol, daun singkong 3 sdn,1 ptg sdg, 3 centong syr 150, 40, 30 nur tasidjawa 22 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor beras, ikan tongkol, daun kelor 3 sdn, 2 ptg, 3 cntong syr 150, 80, 15 irma buton 20 thn
ketupat, nasi, ikan goreng, syr daun singkong beras, ikan kembung, daun singkong 2 buah, 4 sdn, 2 ptg sdg, 3 centong syr 100, 200, 80, 30 sit marwa asta 26 thn
nasi, telur goreng, ikan kuah beras, telur, ikan kakap lilina kolengsusu 22 thn
djohra warhangan 45 thn
nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor beras, ikan tongkol, daun kelor 150,70,30 rusmawat buton 26 thn 56 149
150,70,30 alma buton 24 thn 67 162
lun tasidjawa 31 thn 41 144
ibu sarni 27 thn 52 155
ramla tasidjawa 31 thn 60 152
lela pellu 32 thn
ayunita tasidjawa 28 thn
sahra nurlatu 37 thn
aimina mamulat 26 thn
mariam lestaluhu 33 thn 70 152
jena solisa 42 thn
dasia tmur 32 thn
ratna buamona 35 thn
sadia wali 29 thn
saria wali 24 thn
amina tnggapy 32 thn
rika mega susilawat 20 thn
sant waimesse 37 thn 40 154
Karakteristk Pola Makan Ibu Menyusui
Hidangan Sehari-Hari Mkn. Selingan Mkn. Pantangan
LILA IMT Tdk,
1 2 3 4 5 6 7 8 Ya, sebutkan Tdk Ya, sebutkan
sebutkan
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
26 25,22 1 1
28 21,75 1 1
30 25,52 1 1
29 21,66 1 1
30 25,97 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
33 30,30 1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
22,3 16,87 1 1
Jumlahnya Frekuensi
Biasa > Byk > Sdkt Lain2 <3x 3x ≥4x
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
FORM RECALL KONSUMSI IBU MENYUSUI
Waktu Makan

Pagi Selingan Siang Selingan Malam

nasi puth,ikan bakar nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi goreng,telur goreng nai puth,ikan kuah nasi puth,ikan kuah
nasi puth,ikan goreng saus nasi puth ikan goreng,sayur sawi nasi puth,ikan goreng,sayur sawi
nasi puth,ikan goreng nasi puth,ikan goreng,terong goreng saus nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
nasi goreng nasi puth,ikan goreng,daun singkong nasi puth,ikan goreng,daun singkong
nasi puth,ikan goreng nasi puth,ikan kuah saus,sayur kacang panjang nasi puth,ikan kuah saus,sayur kacang panjang
nasi goreng ikan goreng nasi puth,ikan kuah nasi puth, ikan kuah
pisang goreng the gula nasi puth,ikan goreng,sayur daun kasbi nasi puth ikan goreng,sayur daun kasbi
nasi puth,ikan goreng,sayur kelor bening nasi puth,ikan goreng,sayur kelor bening nasi puth,ikan goreng,sayur kelor bening
kasbi goreng the hula nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth ,ikan goreng nasi puth,ikan goreng,sayur matel nasi puth,ikan goreng,sayur matel
nasi puth,ikan bakar nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi puth,ikan goreng nasi puth,ikan kuah saus,sayur kacang panjang nasi puth,ikan goreng,sayur kacang panjang
kasbi goreng the hula nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi, ikan kakap bakar,terong nasi, ikan kakap bakar,terong nasi, ikan kakap bakar,sayur santan bunga pepaya
pisang goreng the gula nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor nasi puth,ikan goreng,sayur daun kelor
kasbi goreng the hula nasi puth,ikan bakar, nasi puth,ikan goreng,sayur daun singkong
nasi puth,ikan kuah nasi puth,ikan goreng saus nasi puth,ikan goreng saus
nasi puth,ikan goreng nasi puth,ikan goreng,tumis sawi nasi puth,ikan goreng,tumis sawi
nasi goreng ikan goreng nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung nasi puth,ikan goreng,sayur kangkung
nasi goreng ikan goreng nasi puth,ikan goreng,daun singkong nasi puth,ikan goreng,daun singkong
nasi goreng,telur goreng nasi puth,ikan goreng,sayur matel nasi puth,ikan goreng,sayur matel
nasi, ikan goreng, tumis sawi nasi, ikan goreng, tumis sawi nasi, tahu gor nasi, tumis kangkung, ikan goreng
Waktu Makan

Selingan
B. DATA KHUSUS

PARASITOLOGI KIMIA KLINIK

TELUR CACING MIKROLOGI/JAMUR HEMATOLOGI GULA DARAH

Cuci Tgn Cuci Tgn Pakai Obat

NO Guntng Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb
Sblm Mkn Sabun Cacing Konsumsi
Makanan
Gatal pd Menggandung
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut anus Kulit Berwarna Berair pd Sakit Gula
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk kepala/pusing Lemas Pucat Ya Tdk
kaki perut mkn kembung kelupas puth cela jari
Ya Tdk
 IMUNOSEROLOGI
ASAM URAT KOLESTEROL GOLONGAN DARAH DEMAM TYFOID

Konsumsi
Tanda & Periksa Kesemutan di Odema di Konsumsin Tanda & Gejala Periksa Lab Tahu Demam Tanda & Gejala
Luka Timbul Bengkak Periksa lab Periksa Golda Makanan
Gejala DM Gula darah Persendian Persendian Seafood Kolesterol Tyfoid Demam Tyfoid
Sayur Yg Brp. Kali Jajanan
Berapa lama Hasil Jenis Hasil Jenis
Sering di dlm 1
sembunya Lab Seafood Lab Golda
Makan minggu Ya,
Cepat Lama Cepat Lama
Ya Tdk Ya Tdk berapa Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk Pernah
sembuh sembuh turun turun
kali
 BAKTERIOLOGI

Tanda & Gejala Batuk Lbh 2 Tanda & Ciri-ciri

Periksa Lab Konsumsi Obat Periksa Lab Jenis Pemeriksaan
Demam Tyfoid Mgg GeJala Dahak

Tdk Ya Tdk Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Dahak Rontgen
pernah