MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2022

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PRODI KEPERAWATAN TUAL

I DATA UMUM
A IDENTITAS WILAYAH B DATA GEOGRAFIS C BATAS WILAYAH
1 Kota/Kabupaten : Maluku Tenggara 1 Luas Wilayah : …............................................ KM 1 Sebelah Utara : …..........................................
2 Kecamatan : …........................................................ 2 Jumlah RT : …........................................... 2 Sebelah Selatan : …..........................................
3 Desa/Ohoi : …........................................................ 3 Jumlah RW : …............................................ 3 Sebelah Barat : …..........................................
4 Dusun : …........................................................ 4 Sebelah Timur : …..........................................
5 Luas Wilayah : …........................................................

D DATA DEMOGRAFI
1 Jumlah Penduduk :
2 Jumlah Kepela Keluarga (KK) :

KELOMPOK UMUR SEX JENJANG PENDIDIKAN MATA PENCAHARIAN

PAUD/TK SD SLTP/SDRJT SLTA/SDRJT DI/DII/DIII DIV/S1 S2

Tdk. Pernah Sekolah

Karyawan Swasta

Sopir Angkot
>18 - 49 Thn

Tukang Ojek
>14 - 18 Thn

45 - 59 Thn
>5 - 14 Thn

Pensiunan
TNI/POLRI
>1 - 5 Thn

Pedagang
0 - 12 Bln

Pengrajin
Peternak

Lain-Lain
≥ 60 Thn
No Nama KK

Nelayan
Tdk. Tamat

Tdk. Tamat

Tdk. Tamat

Tdk. Tamat

Tdk. Tamat

Tdk. Tamat

Tdk. Tamat
Sementara

Sementara

Sementara

Sementara

Sementara

Sementara

Sementara

Petani

PNS
L P

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat

Tamat
kt 0 3 0 1

JUMLAH KESELURUHAN 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN :
UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK
 0
Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000

0
Rp. 1.100.000 - Rp. 2.000.000

KETERANGAN :
0
> Rp. 2.000.000

PENGHASILAN KK

0
TK/PAUD

0
SD

0
SLTP

0
SLTA

PENDIDIKAN FORMAL

0
masjid/mushola

0
Gereja/BK

UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK

0
Dasa Wisma

0
Posyandu

0
Posyandu Lansia
SARANA UMUM

0
Balai Desa/Negeri

0
MCK

0
Polindes

0
PUSTU

0
Puskesmas Induk

0
SARANA KESEHATAN

Rumah Sakit

0
Dokter
SARANA DAN SUMBER DAYA KESEHATAN

0
Perawat

0
Sanitasi

0
Gizi

0
Bidan
TENAGA KESEHATAN

0
Analis

0
0 Farmasi/Apoteker

Dukun Terlatih

Dukun Tdk.
0

Terlatih
0

Kader Kesehatan
MITRA KESEHATAN
 MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN 2022
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN TUAL

DATA KELUARGA

IDENTITAS DAN SUSUNAN KELUARGA IMUNISASI DATA VAKSIN COVID-19 STATUS KESEHATAN

TB/PB (CM)

TD (mmHg)
Sex Hubungan Keluarga Polio DPT Hepatitis SINOVAC MODERNA PFIZER ASTRAZENECA BOOSTER

Keturunan
Penyakit
Umur

Campak

Riwayat
BB (KG)

Anemia
NO Suku

(Hb)
BCG
Nama (Bulan/Ta Pendidikan Agama Pekerjaan Bangsa

Anak
Lain-
Lain
Istri
hun) L P 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

KK
1 kt

JUMLAH KESELURUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO

0
Nuclear Family

0
Ekstrem Family TIPE
KELUARGA

0
Lainnya
DATA KELUARGA

0
Sholat

0
Kegiatan di Masjid
Ibadah di

0
KEGIATAN

Gereja/Rumah
DILAKUKAN

0
Kegiatan Lainnya
KEAGAMAAN YANG

0
Nonton TV

0
Olah Raga
ASI
WAKTU

0
Rekreasi/Pantai
LUANG/REKRE
PENGGUNAAN

0
Bhs. Indonesia
asi
Pola

0
Bhs. Daerah

0
Ayah

0
Ibu
Komunik Pengambil
Keputusan
STRUKTUR KELUARGA

0
Anak

0
Mengenal Masalah
Mengambil

0
Keputusan

0
Merawat
Kesehatan

0
Memodifikasi

0
Penggunaan Falkes
Fungsi Keluarga di Bidang

Stresor Jangka

0
Pendek
Stresor Jangka

0
Panjang
Koping
Keluarga

0
Cara Mengatasi

0
Ya

Tidak

0
Keluarga

0
Petugas Kesehatan
Pemeriks Harapan
aan Fisik Keluarga

0
> 3 btg/hari
0
< 3 btg/hari
Merokok
PERILAKU

Kebiasaan
TERTENTU

Tdk. Merokok
0

1 x sehari
0

2 x sehari
0

3 x sehari
Frekuensi Makan

Tdk. Teratur
0

1 Porsi
0

1/2 Porsi
0

< 1/2 Porsi

Dihabiskan
Jlh. Makanan yg

Tdk. Teratur
0

Dihabiskan
Kadang-Kadang
0
POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Dihabiskan
0

Tdk. Dihabiskan
0

Tdk. Ada
0

< 3 Gelas Sehari

HAN

0
Makanan Tambahan CAIRAN

> 3 Gelas Sehari

PEMENU

Air Putih
0

The
0

Kopi
0

Susu
JENIS MINUMAN

Lainnya
0
< 4 Jam

0
4 - 6 Jam
Tidur

0
Jmlh. Waktu

> 6 Jam

0
2.5

0
Sulit Mengawali

0
Sering Terbangun
POLA KEBIASAAN TIDUR

Gangguan Tidur

0
Tdk. Ada Gangguan

0
1 x Sehari

0
2 x Sehari

0
Lainnya
Frekuensi BAB

0
Encer

0
Keras
Konsistensi

0
Lembek

0
Inkontinensia Alvi
POLA ELIMINASI BAB

0
Konstipasi

0
Diare
Gangguan BAB

0
Tdk. Ada

0
1 - 3 x Sehari

0
4 - 6 x Sehari

0
> 6 x Sehari
Frekuensi BAK

0
Kuning Jernih

0 Putih Jernih
POLA BAK

Kuning Keruh
0

Inkontinensia Urin
0

Retensi Urin
0

Lainnya
Warna Urine Gangguan BAK

1 x Sehari
0

2 x Sehari
Mandi

3 x Sehari
0

Ya
Sabun

Tidak
Memakai

1 x Sehari
0

2 x Sehari
Sikat Gigi

Tdk. Pernah,
0

Alasannya
0

Ya
akan

Tidak
POLA PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI

Menggun

Pasta Gigi

1 x Sehari
0

2 x Sehari
Pakaian
Berganti
Kebiasaan

Tdk. Ganti
DATA KELUARGA

LINGKUNGAN
Karakteristik Rumah Karakteristik Lingkungan di Dalam Rumah Karakteristik Lingkungan di Luar/Sekitar Rumah

Tempat Kebiasaan Keberadaan Tempat

Jenis Status Luas Rumah Kebersihan Ventilasi Pencahay Sumber Air Penampu Kondisi Air Bersih Membersihkan Vector Penyimpanan Pakaian Jamban Kondisi Jenis Jamban Tempat Sampah Jarak Rumag SPAL Pembuan Keadaan tempat
Bangunan Udara aan Bersih bak/Tempat Penyebar Kotor Keluarga Jamban Dalam Rumah dgn Tetangga gan Sampah
ngan Air Penampungan Air Penyakit Sampah
NO

Tempat Terbuka

Tertutup & Tdk.

Semi Permanen

Terbuka & Tdk.

Nyamuk/Jentik
Ortu/Keluarga

> 1 mgg sekali

Milik Sendiri

1 mgg sekali
Sangat Luas

1-2 x sehari

Tertutup &
Digantung
Permanen

Terbuka &
Cemplung
Berwarna

Diletakan
3 x sehari

Diletakan

Tertutup

Tertutup
Tertutup

Tdk. Ada

Tdk. Ada

Tdk. Ada

Tdk. Ada
Terbuka
< Cukup

< Cukup

Jongkok
Terbuka
< Bersih
Kontrak
Lainnya

Lainnya

Lainnya
Tempat

Berbau

Berbau

Berbau

Berbau
Bersuh

2-3m
Duduk
Sumur
PDAM
Cukup

Bersih
< Luas

Tawar
Jernih

Payau

Kecoa
Keruh
Cukur
Kotor

Kotor

<1m

>3m
Milik

Lalat
Luas

Ada

Ada

Ada

Ada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA LANSIA

RIWAYAT KESEHATAN
1 Keluhan Saat Ini : …................................................................................................
2 Keluhan yang Dirasakan dalam 3 Bulan Terakhir : …................................................................................................
3 Penyakit yang Diderita dalam 3 Tahun Terakhir : …................................................................................................

DATA
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL POLA AKTIFITAS INDEKS KEMANDIRIAN LANSIA (INDEKS KATZ)
PENUNJANG
Hub. dgn Org. Lain di dlm Hub. Dgn Org. Lain di Luar Kegiatan Produktif Lansia
Kebiasaan Lansia Berinteraksi Stabilitas Emosi Kriterian Kemandirian
Rumah Rumah yg sering Dilakukan

Lainnya (Bila Ada)

Laboratorium
NO

Membantu Keg.

Berkemih/BAK )
Mandi (skor 10)

Bersepatu (skor
atau Sebaliknya

Datar) (skor 10)

Kebersihan Diri
Rumah Tangga

Berjalan (Jalan
Keluar/Masuk
Sebatas Kenal

Sebatas Kenal

Kursi Roda ke
Tempat Tidur

kamar Mandi

Defikasi/BAB
Minum (skor

Tangga (skor
Ketrampilan

Berpakaian/
Berinteraksi

Berinteraksi

Mengontrol

Mengontrol
Tdk. Pernah
Tdk Dikenal

Tdk Dikenal

Pindah dari

Naik Turun
Kerjasama

Kerjasama

Pekerjaan
Berkebun

Makan &

(skor 10)

(skor 10)

(skor 10)

(skor 10)
Jelaskan

skor 10)
Mampu

Mampu

Mampu

Mampu

Tangan
Iritabel
Jarang
Sering

Dapur
Selalu

Stabil

Datar
Labil

10)

10)
10)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEMAMPUAN INTELEKTUAL (SPMSQ)

Pertanyaan

Tanggal berapa hari Siapa presiden Siapa presiden Kurang 3 dari angka 20 & tetap
Hari apa sekarang Apa nama tempat ini Dimana alamat Anda Kapan Anda lahir Berapa umur Anda Indonesia Indonesia Siapa nama ibu Anda pengurangan 3 dari angka baru, semua
ini sekarang
sebelumnya secara menurun

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Tuhan

0
Musim

0
Tanggal
DATA GERONTIK

Orientasi
KOGNITIF

0
Hari

0
Bulan

0
Negara

0
Kota/Kab.
Orientasi

0
Provinsi

3 nama

0
obyek
Registrasi

Berhitung

0
dikurangi 7 -
5 tingkat
Kalkulasi
Perhatian &

Mengulangi/

0
Menyebutka
n pada no. 3
Mengingat
KEMAMPUAN ASPEK KOGNITIF

Tunjukan
benda &
0
KRITERIA

tanyakan
namanya

Buat kalimat
& minta klien
0

mengulangin
ya

Mengikuti
Bahasa

perintah
0

sebanyak 3
langkah

Minta utk
0

menulis

Minta utk
0

menyalin
gambar
DATA MASYARAKAT PESISIR

JAWAB
NO KECELAKAAN/PENYAKIT
YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga yang pernah gatal-gatal akibat melakukan aktifitas di laut
2 Apakah ada anggota keluarga yang pernah diare (BAB Encer lebih dar 3 x)
3 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami cacingan
4 Apakah ada anggota keluarga yang pernah Tekanan Darah Tinggi
5 Apakah ada anggota keluarga yang pernah sakit malaria
6 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami Penyakit gondok
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami Penyakit Asam Urat
8 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok
9 Apakah ada anggota keluarga yang pernah menginjak Bulu/Duri Babi
10 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena duri Ikan Pari
11 Apakah ada anggota keluarga yang pernah tersengat Ubur/Ubur
12 Apakah ada anggota keluarga yang pernah digigit Ular:
13 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena Duri Ikan Batu
14 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena Duri Ikan Batu
Apakah ada anggota keluarga yang menyelam dan mengalami Nyeri Telinga atau bahkan
15
mengalami ketulian
Apakah ada anggota keluarga yang menyelam dan mengalami Rasa Nyeri (sakit) pada Kepala
16 dan atau Mati Rasa pada tangan atau kaki……
Apakah ada anggota keluarga yang menyelam dan mengalami Rasa Keram pada tangan atau
17
kaki:

JAWAB
NO INFORMASI/PENGETAHUAN
YA TIDAK

1 Apakah anggota keluarga yang bekerja sebagai Nelayan / Menyelam, mengetahui bahaya-
bahaya yang dapat terjadi di Laut

2 Apakah anggota keluarga yang bekerja sebagai Petani Rumput Laut, mengetahui bahaya-
bahaya yang dapat terjadi

Apakah anggota keluarga yang bekerja sebagai Nelayan / Menyelam, mengetahui cara
3
mengatasi bahaya-bahaya yang mungkin terjadi di Laut

Apakah keluarga pernah mendapat informasi tentang bahaya-bahaya yang dapat terjadi di
4
Laut dan cara penanganannya

5 Apakah pernah ada Pemberdayaan Masyarakat yang dilakukan oleh instansi terkait
(Pemerintah) berhubungan dengan masyarakat pesisir.

6 Informasi kesehatan apa yang keluarga inginkan sehubungan dengan kondisi pekerjaan di laut dan pantai………………………….
…? (Mohon disebutkan)

Metode apa yang Bapak / Ibu sarankan …………………………..?

7 ( ) Penyuluhan Individu
( ) Penyuluhan Kelompok
( ) Lainnya