F1 NOMOR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK.............../...............
isi dengan huruf BALOK dengan tinta warna BIRU
beri tanda (√) pada pilihan
(*) wajib diisi lengkap

GELOMBANG : I II III
JENIS MAHASISWA : REGULER ALIH JENJANG KARYAWAN PINDAHAN BEASISWA
PROGRAM STUDI PILIHAN : S1 ILMU GIZI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS
S1 KEBIDANAN & PROFESI BIDAN PROFESI NERS PROFESI BIDAN
D3 RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
D3 REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
*NIK : ................................................................................................................................................................
*NAMA LENGKAP : ................................................................................................................................................................
*TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ................................................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA
LAIN-LAIN................
*ALAMAT : ............................................................................................................... RT: .......... RW: ..........
KODE POS: KELURAHAN: ....................... KECAMATAN: .....................
KOTA/KABUPATEN: .......................................
*NOMOR HANDPHONE : ................................................................................................................................................................
KEWARGANEGARAAN : WNI WNA ....................................................
STATUS : MENIKAH BELUM MENIKAH
PENDIDIKAN TERAKHIR : PTN/PTS AKADEMI SMA SMK MA
LAIN-LAIN................
*ASAL SEKOLAH : ....................................................................... NILAI UN:
**ASAL RUMAH SAKIT/KLINIK : ................................................................................................................................................................
NOMOR IJAZAH : ................................................................................................................................................................
*NAMA IBU KANDUNG : ................................................................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................................................
*PEKERJAAN ORANG TUA : PNS TNI/POLRI SWASTA TANI
LAIN-LAIN ...............
*NO. TELP ORANG TUA : ................................................................................................................................................................
ALAMAT ORANG TUA : ............................................................................................................... RT: .......... RW: ..........
KODE POS: KELURAHAN: ....................... KECAMATAN: .....................
KOTA/KABUPATEN: .......................................

CATATAN:
Syarat Pendaftaran:
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Menyerahkan fotocopy ijazah D3/D4 dan transkrip legalisir 2
PAS FOTO
lembar
3X4
3. Menyerahkan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 lembar
4. Menyerahkan fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar
5. Menyerahkan fotocopy Akte Kelahiran 2 lembar
6. Pas Foto resmi berwarna 3x4 @ 2 lembar
7. Surat keterangan lama bekerja dan instalasi yang pernah ditempati
8. Sertifikat Keahlian atau pelatihan yang pernah diikuti

MALANG, ............................. 20..... MALANG, ............................ 20.....

PETUGAS, CALON MAHASISWA,

(..........................................................) (......................................................)
(nama terang) (nama terang)