F1 NOMOR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK.............../...............
isi dengan huruf BALOK dengan tinta warna BIRU
beri tanda (√) pada pilihan
(*) wajib diisi lengkap

GELOMBANG : I II III
JENIS MAHASISWA : REGULER ALIH JENJANG BEASISWA PINDAHAN KARYAWAN
PROGRAM STUDI PILIHAN : S1 ILMU GIZI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS
S1 KEBIDANAN & PROFESI BIDAN PROFESI NERS PROFESI BIDAN
D3 RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
D3 REKAM MEDIK INFORMASI KESEHATAN
*NIK : ................................................................................................................................................................
*NAMA LENGKAP : ................................................................................................................................................................
*TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ................................................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA
LAIN-LAIN................
*ALAMAT : ............................................................................................................... RT: .......... RW: ..........
KODE POS: KELURAHAN: ....................... KECAMATAN: .....................
KOTA/KABUPATEN: .......................................
*NOMOR HANDPHONE : ................................................................................................................................................................
KEWARGANEGARAAN : WNI WNA ....................................................
STATUS : MENIKAH BELUM MENIKAH
PENDIDIKAN TERAKHIR : PTN/PTS AKADEMI SMA SMK MA
LAIN-LAIN................
*ASAL SEKOLAH : ....................................................................... NILAI UN:
**ASAL RUMAH SAKIT/KLINIK : ................................................................................................................................................................
NOMOR IJAZAH : ................................................................................................................................................................
*NAMA IBU KANDUNG : ................................................................................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................................................................................
*PEKERJAAN ORANG TUA : PNS TNI/POLRI SWASTA TANI
LAIN-LAIN ...............
*NO. TELP ORANG TUA : ................................................................................................................................................................
ALAMAT ORANG TUA : ............................................................................................................... RT: .......... RW: ..........
KODE POS: KELURAHAN: ....................... KECAMATAN: .....................
KOTA/KABUPATEN: .......................................
CATATAN
Syarat pendaftaran:
1. Scan Form F1 dan F2 Yang Sudah Diisi
2. Scan Ijazah/SKL SMA/SMK/MA Sederajat
PAS FOTO 3. Scan Rapor Kelas XII (1,2)
3X4
4. Scan Ijazah D3/D4 Dan Transkrip Nilai (Untuk Pendaftaran Alih
Jenjang/Pindahan)
5. Scan Kartu Tanda Penduduk
6. Scan Kartu Keluarga
7. Scan Akta Kelahiran
8. Pas Foto Berwarna
9. Mengikuti Tes Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
10. Scan Surat Keterangan Lama Bekerja Dan Posisi Yang Pernah Ditempati (Bagi
Mahasiswa Alih Jenjang) dan Sertifikat keahlian/pelatihan
11. Bagi Calon Mahasiswa Yang Dinyatakan Diterima Wajib Daftar Ulang Sesuai
Jadwal Yang Ditentukan
NB: Persyaratan dikirim melalui e-mail pmb@itkm-wch.ac.id
MALANG, ............................. 20.....
MALANG, ............................ 20.....
PETUGAS,
CALON MAHASISWA,

(..........................................................)
(......................................................)
(nama terang)
(nama terang)