SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/ NIPPPK :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Pendidikan :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Kebangsaan :
8. Pangkat/ Golongan Ruang : PPPK (IX)
9. Jabatan : ……..
10. Pada Instansi/ : - unit kerja -
Dept./Lembaga - perangkat daerah -
11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
12. Digaji Menurut : Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2020
13. Alamat :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - (sebulan)
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - (sebulan)
c. Kawin sah dengan :
NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN
NO PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN SEBULAN
KELAHIRAN PERKAWINAN

- - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar gaji dibawah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji ;
II. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masik dalam daftar gaji.
e. Jumlah Anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Malang, Oktober 2023

Mengetahui,
Kepala perangkat daera, Yang bersangkutan,

NAMA (nama lengkap + gelar sesuai SK)

NIP. NIP. ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI / SUAMI

KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH

LAKI-
LAKI / TANGGAL TELAH TELAH KETERANGAN TENTANG PEGAWAI YANG
NO NAMA ANAK KANDUNG NAMA DICERAI MENINGGAL BERSANGKUTAN
PEREM- LAHIR
PUAN PADA PADA
TANGGAL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. N a m a :
2. Nama Kecil :
3. NIP :
4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Pangkat/Gol. Ruang :
6. Jabatan :
7. Alamat :

Mendaftarkan istri (istri-istri) suami, anak (anak-anak) yang tidak kawin/bekerja yang namanya
termuat dalam kartu padaftaran ini sebagai istri (istri-istri)/suami, anak-anak yang akan berhak
SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI menerima pensiun janda/duda.
NO. ISTRI / SUAMI
PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT Ia menerangkan bahwa semua keterangan–keterangan yang ia berikan tentang istri/suami/anak
atas model A/II/1969, adapun menurut keadaan yang sebenarnya atas kebenaran keterangan
tersebut.
9 10 11 12 13 14
(-) Nama : (-) (-) (-)
Malang, Oktober 2023
Nama Kecil :

Tanggal Lahir :

Tanggal Nikah :

Tanggal Pendaftaran : (nama lengkap + gelar sesuai SK)

NIP.
Tanggal Cerai :

Tanggal Wafat :

Tanda tangan / cap :

Jempol tangan kiri :