Malang, 3 Oktober 2023

Perihal : Permohonan SIPTTK Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Malang
Jln. Panji No. 120 Kepanjen
Di
Malang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mauferatus Hazizah
Tempat/Tgl. Lahir : Bondowoso 13 juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D3
Tahun Lulus : 2018
No STRTTK : 19981022/STRTTK_35/2021/204244
Alamat : Ringin Kembar Rt.17 Rw.05 Sumbermanjing Wetan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengurus SIPTTK (Surat Ijin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian) Pada RSI Gondanglegi Jl. Hayam Wuruk no.66 Kel. Gondanglegi
Wetan, Kab. Malang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Surat sumpah
5. Fotocopy Kartu Anggota PAFI
6. Surat Pengantar dari Organisasi Profesi PAFI kab. Malang
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Kefarmasian atau Apoteker
Penanggung jawab Apotek
9. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon

Mauferatus Hazizah
 TEMPAT KERJA YANG DIAJUKAN

NAMA : Mauferatus Hazizah

ALAMAT RUMAH : Sukorejo 10/03 pakisan tlogosari Bondowoso
ALAMAT KANTOR : Jl. Hayam Wuruk No.66 Gondanglegi
NO.TELPON : (0341) 878789

NO NAMA & ALAMAT JAM KERJA HARI KERJA KETERANGAN

1. 07.00-14.00 Senin
RSI Gondanglegi 14.00-20.00 S/D 3 Shift
20.00-07.00 Minggu

2.

3.

Malang, 3 Oktober2023
Pemohon

(Mauferatus Hazizah )

Ket : Diisi hanya tempat praktik yang diajukan SIPTTKnya saja

 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Mauferatus Hazizah
NIP/NRP/NRPTT…* : 220019
Tempat, Tanggal lahir : Bondowoso 13 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Farmasi
Tempat Bekerja : RSI Gondanglegi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Alamat Kantor : Jl. Hayam Wuruk No.66 Gondanglegi
Alamat Rumah : Sukorejo 10/03 Pakisan Tlogosari Bondowoso
Menyatakan bahwa benar memiki tempat kerja di :
NO NAMA & ALAMAT PIMPINAN / PENANGGUNG TTD PIMPINAN /

JAWAB PENANGGUNG JAWAB

1.
RSI Gondanglegi apt Nadia Rosi Nur Haliza, S.Farm
2.

3.

Malang, 3 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan
Materai Rp. 10.000,-

(Mauferatus Hazizah )