BPJS Kesehatan Cab.

MALANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2309000010357 Tanggal Pengajuan : 02/10/2023

Provider : AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Tanggal Setuju :

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : September 2023

Pelayanan : RJTP

Total Data : 23

Total Tagihan : Rp. 1.680.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00075990923P000001 KAMALIA RIZKY RAHMAWATI 03/09/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000002 MARIA ULFA 08/09/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000003 NUR AINI 08/09/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000004 MIFTAHUL ULUM 10/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000005 INDAH MAULIDAH AULIA 10/09/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000006 NUR HALISAH 12/09/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000007 WARDATUS SHOLIKHAH 12/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000010 SITI AISYAH 15/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000011 USWATUN HASANAH 16/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000012 LILIS FARISKA 16/09/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 50.000

B00075990923P000013 LILIS FARISKA 20/09/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 50.000

B00075990923P000014 UMMI KULSUM 22/09/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00075990923P000015 LILIS FARISKA 23/09/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 50.000

B00075990923P000016 HILDA SITI ARTADYANTI 23/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000017 VUNI ANGGRAINI 20/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000018 EFI AMILIA SOLIHA 24/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000019 KHOIRIYAH 25/09/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000020 WARDATUS SHOLIKHAH 26/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000021 VUNI ANGGRAINI 27/09/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000022 MARSELA SALSA ANGGRAINI 27/09/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi

B00075990923P000023 MARSELA SALSA ANGGRAINI 28/09/2023 AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 200.000
kebidanan dan neonatal

B00075990923P000024 ISABELLA DEWI AMALIA 30/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

B00075990923P000025 SITI AISYAH 30/09/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan AVIVIN SINTA MAULANA AMd. Keb Rp. 70.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/10/2023

Verifikator Pengaju Klaim