DESA : ...................................

KECAMATAN : ...................................
KABUPATEN : ...................................
PROVINSI : ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
KECAMATAN .....................
DESA .....................
..nama desa, ………………… 2022
Nomor : ................................ Kepada,
Sifat : Segera Yth. Bupati Maluku Tenggara
Lampiran: 1 (satu) berkas Cq. Dinas PMDPPA
Perihal : Laporan Pelaksanaan Penyaluran Kab. Maluku Tenggara
BLT Desa Bulan ...... Tahun 2022 di -
Langgur

Dengan ini kami laporkan dengan hormat pelaksanaan penyaluran

Bantuan Langsung Tunai Desa (BLT Desa) Bulan ............. Tahun 2022 di
Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten Maluku Tenggara, pada:

Hari / Tanggal : ................ / ............2022

Waktu : Pukul .... WIT s/d. Selesai

Jumlah Penerima : ..... KPM

Mekanisme Penyaluran : Tunai

Keterangan : 1. Tanda Terima penyaluran BLT Desa

sebagaimana terlampir; dan
Demikian laporan kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
menjadikan periksa.

KEPALA DESA …………………

………………………………..

TEMBUSAN:
1. Inspektur Kabupaten Maluku Tenggara, di Langgur;
2. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Maluku Tenggara di Langgur;
3. Camat .................... di .................;
4. Arsip.
 BERITA ACARA
PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA)
BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2022

Bahwasanya, pada hari ini,

Hari / Tanggal : …………, …………… 2022
Pukul : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
telah diadakan penyaluran Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT Desa) Bulan
……, sebagaimana berikut:
A. Manual Acara
1. Pembukaan oleh : ………………………………..
2. Sambutan oleh :
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
3. Penyerahan Simbolis : ………………………………..
4. Testimoni Penerima : ………………………………..
5. Penutup/Doa : ………………………………..

B. Jumlah Dana Desa untuk BLT Desa tahap …………. sebesar Rp. ................
(…….rupiah)
C. Penerima Manfaat sebanyak
1. Laki-laki : ……… orang
2. Perempuan : ……… orang
3. Jumlah : ……… orang
4. Tidak Hadir : ……… orang
5. Dana belum tersalur : Rp. ……………………… (…… rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…nama desa… , ……………. 2022
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat,
 (……………………………)

DAFTAR HADIR

NO NAMA UNSUR / JABATAN TANDA TANGAN

1 ..................................... ............................ 1

2 ..................................... ............................ 2

3 ..................................... ............................ 3

4 ..................................... ............................ 4

5 ..................................... ............................ 5

6 ..................................... ............................ 6

7 ..................................... ............................ 7

8 ..................................... ............................ 8

9 ..................................... ............................ 9

10 ..................................... ............................ 10..dst

…nama desa… , ……………. 2022

Kepala Desa

(……………………………)
 LAPORAN PELAKSANAAN
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA)
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Jumlah Keluarga Penerima Manfaat

JUMLAH
Berdasarkan Pekerjaan TANDA
NO. NAMA KK NIK Alamat PENERIMAAN
Pedagang/ Buruh Lain- TANGAN
Petani Nelayan (Rp.)
UMKM Pabrik lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1. Si Fulan 3512000000000000 3512000000000000 ................. √ 300.000,- 1.

2. √ 300.000,- 2.

3. √ √ 300.000,- 3.

4. √ 300.000,- 4.

5. √ 300.000,- 5.

6. 300.000,- 6.

7. 300.000,- 7.

8. 300.000,- 8.

9. 300.000,- 9.

10. 300.000,- 10.

11. 300.000,- 11.

 Jumlah Keluarga Penerima Manfaat
JUMLAH
Berdasarkan Pekerjaan TANDA
NO. NAMA KK NIK Alamat PENERIMAAN
Pedagang/ Buruh Lain- TANGAN
Petani Nelayan (Rp.)
UMKM Pabrik lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

12. 300.000,- 12.

13. 300.000,- 13.

14. 300.000,- 14.

15. 300.000,- 15.

16. 300.000,- 16.

17. 300.000,- 17.

18. dst.... 300.000,- 18.

JUMLAH ..... ..... ..... ..... ..... Rp. 00.000.000, -

….nama desa…., ………….. 2022

Telah diverifikasi oleh: Yang Membayar
Sekretaris Desa Kaur/Kasi (PKA)

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa

....................
 LAPORAN PELAKSANAAN
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA)
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Jumlah Keluarga Penerima Manfaat

JUMLAH
Berdasarkan Pekerjaan TANDA
NO. NAMA KK NIK Alamat PENERIMAAN
Buruh Lain- TANGAN
Petani Pedagang/UMKM Nelayan (Rp.)
Pabrik lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

19. Si Fulan 3512000000000000 3512000000000000 ................. √ 300.000,- 19.

20. √ 300.000,- 20.

21. √ √ 300.000,- 21.

22. √ 300.000,- 22.

23. √ 300.000,- 23.

24. 300.000,- 24.

25. 300.000,- 25.

26. 300.000,- 26.

27. 300.000,- 27.

28. 300.000,- 28.

29. 300.000,- 29.

30. 300.000,- 30.

31. 300.000,- 31.

32. 300.000,- 32.

33. 300.000,- 33.

34. 300.000,- 34.

35. 300.000,- 35.

36. dst.... 300.000,- 36.

JUMLAH ..... ..... ..... ..... ..... Rp. 00.000.000, -

….nama desa…., ………….. 2022

Telah diverifikasi oleh: Yang Membayar
Sekretaris Desa Kaur/Kasi (PKA)

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa

....................
 LAPORAN PELAKSANAAN
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA)
BULAN MARET TAHUN 2022

Jumlah Keluarga Penerima Manfaat

JUMLAH
Berdasarkan Pekerjaan TANDA
NO. NAMA KK NIK Alamat PENERIMAAN
Buruh Lain- TANGAN
Petani Pedagang/UMKM Nelayan (Rp.)
Pabrik lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

37. Si Fulan 3512000000000000 3512000000000000 ................. √ 300.000,- 37.

38. √ 300.000,- 38.

39. √ √ 300.000,- 39.

40. √ 300.000,- 40.

41. √ 300.000,- 41.

42. 300.000,- 42.

43. 300.000,- 43.

44. 300.000,- 44.

45. 300.000,- 45.

46. 300.000,- 46.

47. 300.000,- 47.

 Jumlah Keluarga Penerima Manfaat
JUMLAH
Berdasarkan Pekerjaan TANDA
NO. NAMA KK NIK Alamat PENERIMAAN
Buruh Lain- TANGAN
Petani Pedagang/UMKM Nelayan (Rp.)
Pabrik lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

48. 300.000,- 48.

49. 300.000,- 49.

50. 300.000,- 50.

51. 300.000,- 51.

52. 300.000,- 52.

53. 300.000,- 53.

54. dst.... 300.000,- 54.

JUMLAH ..... ..... ..... ..... ..... Rp. 00.000.000, -

….nama desa…., ………….. 2022

Telah diverifikasi oleh: Yang Membayar
Sekretaris Desa Kaur/Kasi (PKA)

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa

....................
 FOTO/DOKUMENTASI
PENYALURAN BLT DESA BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2022
DESA .......... KECAMATAN .......... KABUPATEN MALUKU TENGGARA

FOTO DOKUMENTASI FOTO DOKUMENTASI

NAMA KPM............................................ NAMA KPM............................................

FOTO DOKUMENTASI FOTO DOKUMENTASI

NAMA KPM............................................ NAMA KPM............................................

FOTO DOKUMENTASI FOTO DOKUMENTASI

NAMA KPM............................................ NAMA KPM............................................

FOTO DOKUMENTASI FOTO DOKUMENTASI

NAMA KPM............................................ NAMA KPM............................................