LAPORAN KB AKTIF

DUSUN...............................DESA…………………………..KEC. GEDEG
BULAN : _____________________________

PASANGAN USIA SUBUR

Jumlah
Jumlah Jml YANG MENJADI PESERTA KB MENURUT METODE KONTRASEPSI DAN JALUR PELAYANAN
No RT. / RW. KK
Hamil PUS IUD MOW MOP IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH JUMLAH
L P A B A B A B A B A B A B A B A B A+B
1

JUMLAH

PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

KONDOM PIL ……………………………..
NO. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
( lusin ) ( strip )
(1) (2) (4) (7) SUB PPKBD
1 Sisa Akhir Bulan Lalu
2 Diterima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini …………………………………..

Catatan: Laporan harus sudah diterima masing-masing PLKB

selambat-lambatnya tanggal 25 setiap bulannya