Tahun : Kecamatan :

Propinsi : Kelurahan :
Kota :

U G ALKI (Anamia,
No m Jmlh a Lila<23.5 cm, Pasca
No Reg Nama Alamat u Anak k 4 T Peny. Kronis, Persali
i nan
r n IMS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KETERANGAN:
1 KOLOM 1-6 SUDAH JELAS 4
2 KOLOM 7, JIKA YAGSKIN BERI TANDA P, JIKA TIDAK DIISI (-) 5
3 KOLOM 8, JIKA MEMENUHI BERI NOMOR SESUAI DENGAN DIBAWAH INI:
1 JIKA TERLALU MUDA JIKA USIA < 20 TAHUN
2 JIKA TERLALU TUA JIKA USIA > 35 TAHUN DIISI HURUF L JIKA PESERTA LAM
3 JIKA TERLALU DEKAT, JIKA ANAK TERAKHIR BERUSIA < 2 TAHUN DIISI DO JIKA KLIE
4 JIKA TERLALU BANYAK, JIKA JUMLAH ANAK HIDUP > 3 ORANG DIISI GC JIKA KLIEN
 Register Kohort KB

Puskesmas :
Nama Fasilitas Pelayanan :

1 2 3 4 5 6

A B C A B C A B C A B C A B C A

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 KOLOM 10, JIKA YA DIISI TANGGAL PERSALINAN, JIKA TIDAK DIISI (-)
KOLOM 11-46
DIISI TANGGAL
A. KUNJUNGAN
PESERTA BARU (SAATB. PELAPORAN HANYA DIHITUNG SATU KALI) DIISI G JIKA KLIEN EFEK KONTRASEPSINYA
RUF L JIKA PESERTA LAMA ATAU KUNJUNGAN ULANG DIISI K JIKA KLIEN ADA KOMPLIKA
DIISI DO JIKA KLIEN DROP OUT DIISI ES JIKA KLIEN ADA EFEK SAMPI
DIISI GC JIKA KLIEN GANTI CARA (UNTUK KEJADIAN ES, K, DO, G HANYA DILAPORKAN SATU
6 7 8 9 10 11

B C A B C A B C A B C A B C A B

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 DIISI DENGANC. METODE KONTRASEPSI:
P (PIL), S (SUNTIK), IUD, I (IMPLANT), MOP ATAU M
N EFEK KONTRASEPSINYA GAGAL
A KLIEN ADA KOMPLIKASI
A KLIEN ADA EFEK SAMPING
ANYA DILAPORKAN SATU KALI TAHUN KALENDER)
 ANKES/FORM-010/2011

11 12

KET
C A B C

43 44 45 46 47
TODE KONTRASEPSI:
MPLANT), MOP ATAU MOW
LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KOTA : PALEMBANG
BULAN: .................................................
NAMA PETUGAS : .................................................
NO HP : .................................................

SASARAN
JUMLAH
NO PUSKESMAS PUS 4T Ber KB
PENDUDUK PUS PUS ALKI PUS 4T
Abs
53 53 A 54 55
1 Puskemas …...... 0 -

JUMLAH - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..............

…....................................
NIP…........................................

Keterangan :
Kolom 53 (Jangan diisi manual): Rumus 17%*Jumlah penduduk (tahun 2022)
Kolom 53 A diisi manual data jumlah PUS yang memiliki Anemia, LilA <23,5cm, memiliki penyakit Kronik dan IMS
Kolom 54 (Jangan diisi manual): Rumus 20%*Jumlah PUS (tahun 2022)
Kolom 55 diisi dengan akseptor KB yang memiliki kriteria 4 T (usia kurang <20 thn, berusia >35 tahun, telah mimiliki anak
Kolom 55 % (jangan diisi manual) : Rumus persentase jumlah abs kolom 55 pus 4T ber KB dibagi sasaran pus 4T kolom 54
Kolom 56 diisi dengan jumlah akseptor KB yang mengalami komplikasi dalam Ber KB (perdarahan diluar siklus haid, perda
Kolom 57 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan dari jumlah abs komplikasi KB pada kolom 56 dibagi dengan total pes
Kolom 58 diisi dengan jumlah akseptor KB yang mengalami kegagalan dalam Ber KB (akseptor dinyatakan hamil)
Kolom 59 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan dari jumlah abs kegagalan ber KB pada kolom 58 dibagi dengan total
Kolom 60 diisi dengan jumlah akseptor KB yang mengalami efek samping dalam Ber KB (darah tinggi, peningkatan BB, me
Kolom 61 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan dari jumlah abs efek samping KB pada kolom 60 dibagi dengan total
Kolom 62 diisi dengan jumlah akseptor KB yang tidak menggunakan alat kontrasepsi lagi dengan alasan apapun, setelah p
Kolom 63 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan dari jumlah abs droup out KB pada kolom 62 dibagi dengan total pes
Kolom 64 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan total dari jumlah metode KB aktif (penggunaan varian alokon). Peser
Kolom 65 (Jangan diisi manual): Rumus perhitungan persentase total dari jumlah metode KB aktif (penggunaan varian alo
Kolom 66 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan kondom
Kolom 67 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor yang menggunakan kondom kolom 66 dibagi
Kolom 68 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan PIL
Kolom 69 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor yang menggunakan Pil kolom 68 dibagi deng
Kolom 70 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan Suntik
Kolom 71 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor yang menggunakan suntik kolom 70 dibagi d
Kolom 72 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan AKDR
Kolom 73 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor yang menggunakan AKDR kolom 72 dibagi de
Kolom 74 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan Implan
Kolom 75 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor yang menggunakan Implan kolom 74 dibagi d
Kolom 76 diisi dengan akseptor MOW
Kolom 77 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor MOW kolom 76 dibagi dengan abs kb aktif ko
Kolom 78 diisi dengan akseptor MOP
Kolom 79 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor MOP 78 dibagi dengan abs kb aktif kolom 64
Kolom 80 diisi dengan akseptor Metode Amenorhea Laktasi (MAL)
Kolom 81 (jangan diisi manual) : rumus persentase dari jumlah abs akseptor MAL kolom 80 dibagi dengan abs kb ak
Kolom 82 merupakan data sasaran ibu melahirkan/nifas tahun 2022
Kolom 83 (jangan diisi manual) : Rumus dari jumlah abs akseptor yang mendapatkan pelayanan KB sampai dengan 42 har
Kolom 84 (jangan diisi manual) : Rumus persentase KB PP adalah jumlah abs peserta KBPP kolom 83 dibagi dengan sasara
Kolom 85 diisi dengan akseptor yang menggunakan kondom
Kolom 86 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon kondom kolom 85 dibagi dengan abs pesert
Kolom 87 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan Pil
Kolom 88 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon pil kolom 87 dibagi dengan abs peserta KBPP
Kolom 89 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan suntik
Kolom 90 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs suntik kolom 89 dibagi dengan abs peserta KBPP ko
Kolom 91 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan AKDR
Kolom 92 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon AKDR kolom 91 dibagi dengan abs peserta K
Kolom 93 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan Implan
Kolom 94 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon Implan kolom 94 dibagi dengan abs peserta
Kolom 95 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan MOW
Kolom 96 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon MOW kolom 95 dibagi dengan abs peserta K
Kolom 97 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan MOP
Kolom 98 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon MOP kolom 97 dibagi dengan abs peserta KB
Kolom 99 diisi dengan akseptor aktif yang menggunakan MAL
Kolom 100 (jangan diisi manual) : Rumus persentase penggunaaan abs alokon MAL kolom 99 dibagi dengan abs peserta K
 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUS 4T Ber KB Komplikasi KB Kegagalan KB Efek Samping KB
% Abs % Abs % Abs %
55 56 57 58 59 60 61
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

nyakit Kronik dan IMS

>35 tahun, telah mimiliki anak hidup lebih dari 3 orang, jarak kelahiran anak < 2 tahun)
bagi sasaran pus 4T kolom 54 dikali 100
rahan diluar siklus haid, perdarahan banyak menyebabkan anemia, nyeri, infeksi, gatal /ruam pasca pemasangan implan, perforasi dinding
om 56 dibagi dengan total peserta KB aktif pada kolom 64 dikali 100
or dinyatakan hamil)
kolom 58 dibagi dengan total peserta KB aktif pada kolom 64 dikali 100
ah tinggi, peningkatan BB, menggagu produksi ASI, mual, sakit kepala, libido menurun, jerawatan, perdarahan diluar siklus haid atau tidak
kolom 60 dibagi dengan total peserta KB aktif pada kolom 64 dikali 100
ngan alasan apapun, setelah periode pemakaian tertentu (menghentikan kontrasepsi lebih dari masa aman mencegah kehamilan).
om 62 dibagi dengan total peserta KB aktif pada kolom 64 dikali 100
ggunaan varian alokon). Peserta KB aktif adalah akseptor yang pada saat ini sedang memakai kontrasepsi untuk menjarangkan kehamilan a
B aktif (penggunaan varian alokon) kolom 64 di bagi dengan PUS kolom 53 dikali 100

akan kondom kolom 66 dibagi dengan abs peserta kb aktif kolom 64 dikali 100
akan Pil kolom 68 dibagi dengan abs peserta kb aktif kolom 64 dikali 100

akan suntik kolom 70 dibagi dengan abs peserta kb aktif kolom 64 dikali 100

akan AKDR kolom 72 dibagi dengan abs kb aktif kolom 64 dikali 100

akan Implan kolom 74 dibagi dengan abs kb aktif kolom 64 dikali 100

6 dibagi dengan abs kb aktif kolom 64 dikali 100

dengan abs kb aktif kolom 64 dikali 100

om 80 dibagi dengan abs kb aktif kolom 64 dikali 100

nan KB sampai dengan 42 hari pasca persalinan yang menggunakan alokon kondom, pil, suntik, AKDR, Implan, MOW, MOP dan MAL (penj
kolom 83 dibagi dengan sasaran ibu bersalin kolom 82 dikali 100

m 85 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

ibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

gi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

1 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

94 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

5 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

7 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

9 dibagi dengan abs peserta KBPP kolom 83 dikali 100

 Droup Out KB Peserta KB Aktif Kondom PIL
Abs % Abs % Abs % Abs
62 63 64 65 66 67 68
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Palembang, …......... 2022

Petugas yang Melapor

…................................................
NIP….....................................

angan implan, perforasi dinding uterus pasca pemasangan IUD serta komplikasi lain akibat pengunaan alokon)

han diluar siklus haid atau tidak haid sama sekali, perasaan tidak nyaman dan efek samping lainnya akibat dari penggunaan alat

n mencegah kehamilan).

ntuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan dan masih terlindungi oleh efek kontrasepsinya.
lan, MOW, MOP dan MAL (penjumlahan kolom 85,87,89,91,93,95,97,99)
 METODE KB AKTIF (PENGGUNAAN VARIAN ALOKON)
PIL Suntik AKDR IMPLAN
% Abs % Abs % Abs %
69 70 71 72 73 74 75
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

ibat dari penggunaan alat

ALOKON)
MOW MOP MAL IBU
Abs % Abs % Abs % BERSALIN
76 77 78 79 80 81 82
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

 METODE KB PASCA PERSAL
Peserta KB Pasca Persalinan (KBPP) Kondom Pil
Abs % Abs % Abs %
83 84 85 86 87 88
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

METODE KB PASCA PERSALINAN (PENGGUNAAN VARIAN ALOKON)
Suntik AKDR Implan MOW
Abs % Abs % Abs % Abs
89 90 91 92 93 94 95
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

MOW MOP MAL
% Abs % Abs %
96 97 98 99 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

LAPORAN SARANA DAN PRASARANA KB
PUSKESMAS ;
BULAN ;

APBD I
NO NAMA BARANG
STOCK TERIMA PAKAI

1 2 3 4 5

A ALKON

1 KB SUNTIK 3 BLN

2 KB SUNTIK 1 BLN

3 PIL

4 IMPLANT

5 IUD

6 KONDOM

7 OBAT VAGINAL

B ALAT

1 IMPLANT KIT

2 IUD KIT

3 BED GINEKOLOGI
BUKU PANDUAN PRAKTIS PELAYANAN KONTRASEPSI
4 (BP3K)

5 ALAT BANTU PENGAMBIL KEPUTUSAN BERKB (ABPK)

TOTAL

DATA KOMPENTENSI PETUGAS KB

NO JENIS KOMPETENSI TH SERTIFIKAT
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

(........................................................................)
NIP.
APBD I APBD II APBN LAINN
SISA S.D BLN INI STOCK TERIMA PAKAI SISA S.D BLN INI STOCK TERIMA PAKAI SISA S.D BLN INI STOCK

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SUMBER KET CATATAN :

NO. 01-18 : Diisi Setiap Bulan

NO. 19-25 : Diisi setiap 6 bulan sekali (Februari dan Agustus ) atau sewaktu

Data Kompetensi : Diisi setiap 6 bulan Sekali ( Februari dan Agustus) atau sewaktu
 002/YANKES/FORM-012/2011

LAINNYA TAHUN TERIMA SUMBER

KONDISI
TERIMA PEMAKAIAN SISA S.D BLN INI ALAT APBD I APBD II APBN LAINNYA

16 17 18 19 20 21 22 23 24

an Agustus ) atau sewaktu-waktu terdapat perubahan ( penambahan / pengurangan)

an Agustus) atau sewaktu-waktu terdapat perubahan ( Pergantian pengelola program / penambahan kompetensi yang dimilki)
Palembang, 2011
Petugas Yang membuat Laporan

(.........................................................)
NIP.
NO. HP :
ES/FORM-012/2011

KET

25

ahan kompetensi yang dimilki)

FORM 6 (KB)
KOTA : PALEMBANG
BULAN :
TAHUN : 2022
NAMA PETUGAS :
No HP :

SASARAN
NO PUSKESMAS KB AKTIF KB PASCA PERSALINAN
JUMLAH PUS JUMLAH BULIN JUMLAH PUS 4T
Abs % Abs
1 Puskesmas…........ - #DIV/0!

JUMLAH ### - - - - #DIV/0! -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …..............

…....................................
NIP…........................................
KB PASCA PERSALINAN PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
% Abs % Abs % Abs % Abs %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Palembang, …......... 2022

Petugas yang Melapor

…................................................
NIP….....................................
lembang, …......... 2022
tugas yang Melapor

...............................................
P….....................................
FORM 6 (KB)
KOTA : PALEMBANG
BULAN :
TAHUN : 2022
NAMA PETUGAS :
No HP :

JML PESERTA KB AKTIF CARA MO

KONDOM
KB PASCA

SUNTIK
NO PUSKESMAS KB AKTIF

AKDR
SALIN

PIL
%

%
1 Puskesmas…........ - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
JML PESERTA KB AKTIF CARA MODERN JM

KONDOM
IMPLAN

MOW

MOP

MAL

PIL
%

%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Palembang, …...
Palembang, …......... 2022
Petugas yang Petugas yang Melapor

…......................…................................................
NIP….................NIP….....................................
 JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

IMPLAN
SUNTIK

MOW
AKDR

MOP

MAL
%

%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

Palembang, …......... 2022

Petugas yang Melapor

…................................................
NIP….....................................
........................
...................