PETUNJUK PENGISIAN TABEL:

NO ISIAN PENJELASAN
1 NO URUT (KOLOM 1) :
2 NAMA LANSIA (KOLOM 2) :
3 JUMLAH POSYANDU (KOLOM 3) :
4 JUMLAH PANTI WREDHA (KOLOM 4) :
5 :
JUMLAH PANTI WREDHA YANG DIBINA
(KOLOM 5)
6 SASARAN LANSIA (KOLOM 6-8) :
7 KUNJUNGAN LANSIA (KOLOM 9-11) :

8 KEGIATAN SEHARI-HARI _ KEMANDIRIAN :

(KOLOM 12)

9 GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL (KOLOM :

13)

IMT = (��
(��))/(��
( 〖� ) 〗 ^� )

10 IMT (KOLOM 14) :

10 IMT (KOLOM 14)

11 TEKANAN DARAH (KOLOM 15) :

12 HB (KOLOM 16) :

13 KOLESTEROL (KOLOM 17) :

14 GULA DARAH (KOLOM 18) :

15 ASAM URAT (KOLOM 19) :

16 GANGGUAN GINJAL (KOLOM 20) :

17 GANGGUAN KOGNITIF (KOLOM 21) :

18 GANGGUAN PENGLIHATAN (KOLOM 22) :

19 GANGGUAN PENDENGARAN (KOLOM 23) :

19 GANGGUAN PENDENGARAN (KOLOM 23)

20 LAIN-LAIN (KOLOM 24) :

21 TOTAL LANSIA DENGAN KELAINAN (KOLOM :

25)
22 PENGOBATAN (KOLOM 26) :

23 KONSELING (KOLOM 27) :

24 PENYULUHAN (KOLOM 28) :

25 PEMBERDAYAAN LANSIA (KOLOM 29) :

26 :
JUMLAH KUNJUNGAN RUMAH (KOLOM 30)
27 KETERANGAN (KOLOM 31) :
 PENJELASAN
sudah jelas
sudah jelas
jumlah posyandu lansia yang ada di wly kerja Puskesmas
jumlah panti wredha yang ada di wly kerja Puskesmas
jumlah wredha ada di wly kerja yang mendapat pembinaan dari Puskesmas

diisi jumlah sasaran lansia sesuai dengan kelompok umur & jenis kelamin
diisi jumlah kunjungan lansia sesuai dengan kelompok umur & jenis kelamin
B = adalah lansia yang berkunjung pertama kali dalam tahun berjalan
L = adalah lansia yang berkunjung yang ke-2 kali atau seterusnya dalam tahun berjalan
kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
adalah kegiatan dasar kehidupan, seperti makan, minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik turun tempat
tidur, buang air besar/ kecil, dsb

kegiatan melakukan pekerjaan di luar rumah, seperti belanja,mencari nafkah, mengambil pensiun, arisan,
pengajian, dll (sesuai dengan instrumen ADL)
Katergori A =
apabila lansia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mndiri)
dariorang lain
Kategori B =
apabila lansia mengalami gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang memerlukan bantuan
(ada gangguan)
Kategori C =
apabila lansia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga sangat bergantung
(ketergantungan bera)
lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, dengan
menggunakan pedoman metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan
Pertanyaan Tahap I:
1. apakah anda mengalami sukar tidur?
2. apakah anda sering merasa geliah?
3. apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri?
4. apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?
bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
Pertanyaan Tahap II:
1. apakah lama keluhan >3 bulan atau >1 kali dalam sebulan?
2. apakah anda punya masalah atau banyakpikiran?
3. apakah anda punya gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain?
IMT = (��
4. apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
(�� ))/(��
5. apakah anda cenderung mengurung diri di dalam kamar?
( 〖� ) 〗 ^� )
bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" maka lansia mempunyai masalah mental emosional
bila adagangguan mental emosional beri tanda (+) pada kolom
IMT ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang menghubungkan BB yang sudah diukur
dengan TB, atau dengan menggunakan rumus:
nilai normal IMT untuk lansia brkisar antara 18,5 - 25
L (Lebih) = bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT >25)
N (Normal) = bila titik temu berada pada daerah grafik dengan warna hijau
K (kurang) = bila titik temu berada pada daerah grafik dengan warna kuning (IMT <18,5)
ukur tekanan darah dengan tensi meter dan stetoskop
T (Tinggi) = bila salah satu dari sistole atau diastole atau keduanya di atas normal
N (Normal) = bila sistole antara 100 - 140 mmHg dan diastole 70 - 95 mmHg
R (Rendah) = bila sistole atau diastole di bawah normal
hasil pemeriksaan Haemoglobin (HB)
bila menggunakan sahli, maka
N (Normal) = nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita
K (kurang) = nilainya <13 g% untuk pria dan <12 g% untuk wanita
diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) = bila kadar kolesterol total <190 mg/ dL
T (Tinggi) = bila kadar kolesterol total ≥190 mg/ dL
diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) = bila kadar gula darah sewaktu <200 mg/ dL
T (Tinggi) = bila kadar gula darah sewaktu ≥200 mg/ dL
diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) =
Laki-laki = bila kadar asam urat 3,5 - 7 mg/ dL
Perempuan = bila kadar asam urat 2,6 - 6 mg/ dL
T (Tinggi) =
Laki-laki = bila kadar asam urat >7 mg/ dL
Perempuan = bila kadar asam urat >6 mg/ dL
diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
beri tanda (+) bila ada gangguan ginjal ditemukan
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan ginjal ditemukan
dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test
beri tanda (+) bila ada penurunan fungsi kognitif
beri tanda (-) bila tidak ada penurunan fungsi kognitif
diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan gangguan penglihatan (katarak, gloukoma,
presbiop, dll)
beri tanda (+) bila ada gangguan penglihatan
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan penglihatan
diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan gangguan pendengaran
beri tanda (+) bila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit
mengerti apa yang dibicarakan atau hasil test pendengaran ada gangguan pendengaran
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan pendengaran

diisi apabila lansia menderita gangguan selain macam-macam gangguan yang telah tersedia pada kolom
diisi jumlah keseluruhan lansia yang mengalami gangguan yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin

beri tanda (+) bila lansia diobati

beri tanda (-) bila lansia tidak diobati
beri tanda (+) bila lansia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
beri tanda (-) bila lansia tidak dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi ( hanya sampai di
Puskesmas saja)
beri tanda angka jumlah kasus pada kolom yang sesuai apakah lansia diberikan konseling sesuai dengan
masalah kesehatannya
B (Baru) = apabila konseling diberikan untuk kasus baru
L (Lama) = apabila konseling diberikan untuk kasus lama
S (Seleai) = apabila lansia selesai diberikan konseling untuk satu kasus
apabila ada penyuluhan beri tanda (+)
apabila lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda (+)
apabila lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda (-)
diisi jumlah keseluruhan kunjungan rumah dengan sasaran lansia di wilayah kerja Puskesmas

apabila ada hal-hal yang memerlukan penjelasan

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2017

SASARAN LANSIA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PANTI
NO DESA POSYAND PANTI WREDHA 45-59 60-69 >70
U WREDHA DIBINA
L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8

KABUPATEN

Mengetahui Kepala Puskesmas.............

(.............................................)
 KEGIATAN SEHARI-
ANSIA KUNJUNGAN LANSIA HARI
>70 45-59 60-69 >70
KEMANDIRIAN
L P L P L P
P
B L B L B L B L B L B L A B C
8 9 10 11 12
 LANSIA DENGAN KELAINAN

GANGGUAN IMT TEKANAN DARAH HB KOLESTEROLT GULA ASAM GANGGUAN GANGGUAN

URAT
ME
L K T R KURANG INGGI DARAH TINGGI GINJAL KOGNITIF

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21
 PEMBERDAYAAN
TOTAL PENGOBATAN

PENYULUHAN

KUNJUNGAN
LANSIA KONSELING

JUMLAH

RUMAH
LANSIA
DENGAN KET
GANGGUAN GANGGUAN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
LAIN2 KELAINAN
DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Puskesmas............................
Pembuat Laporan,
(.............................................)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN : 2017

SASARAN LANSIA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PANTI
NO PUSKESMAS POSYAND PANTI WREDHA 45-59 60-69 >70
U WREDHA DIBINA
L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8

KABUPATEN

Mengetahui Kasi Kesga & Gizi Kab.............

(.............................................)
 KEGIATAN SEHARI-
ANSIA KUNJUNGAN LANSIA HARI
>70 45-59 60-69 >70
KEMANDIRIAN
L P L P L P
P
B L B L B L B L B L B L A B C
8 9 10 11 12
 LANSIA DENGAN KELAINAN

GANGGUAN IMT TEKANAN DARAH HB KOLESTEROLT GULA ASAM GANGGUAN GANGGUAN

URAT
ME
L K T R KURANG INGGI DARAH TINGGI GINJAL KOGNITIF

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21
 PEMBERDAYAAN
TOTAL PENGOBATAN

PENYULUHAN

KUNJUNGAN
LANSIA KONSELING

JUMLAH

RUMAH
LANSIA
DENGAN KET
GANGGUAN GANGGUAN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
LAIN2 KELAINAN
DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kabupaten.................
Pembuat Laporan,
(.............................................)
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA D

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN : BARITO UTARA
PUSKESMAS : PUSTU TELUK MALEWAI
POSYANDU : TERATAI
BULAN :
TAHUN : 2019

KEGIATAN

KUNJUNGAN
UMUR HASIL PEME
SEHARI-HARI

LANSIA

GANGGUAN
NO NAMA LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
KEMANDIRIAN

ME
L N K T N R N
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ATRIYATINE √ √

2 ARBIANO √ √

3 ARMANUK √ √

4 ALUK √ √

5 ATANG √ √

6 BOGEK √ √

7 BILIS √ √

8 BARNIATI √ √
9 BUNYI √ √

10 DIRMAN √ √

11 HERMAN √ √

12 HOLOU √ √

13 JAWET √ √

14 KATAK √ √

15 KAKULANG √ √

16 KOTEN √ √

17 KEKCUANG / SANGANONG √ √

18 LINE √ √

19 LILI SURIYANI √ √

20 LITING √ √

21 MASA √ √

22 MINATI √ √

23 MARBA √ √

24 NURIATI √ √

25 NGERTA √ √
26 OTORIAH √ √

27 PAHAMO √ √

28 PALATUN √ √

29 PARAN √ √

30 PURNAWARMAN √ √

31 RUKAYAH √ √

32 RIA √ √

33 RIANSEN √ √

34 ROO √ √

35 RUSLAN √ √

36 SIMAYATI √ √

37 SAHRUM √ √

38 SARNA √ √

39 SALITA √ √

40 SUKARNI √

41 TAI √ √
42 TIKAM BUNSEN √ √

43 TIBANG √ √

44 TANG √ √

45 UPA √ √

46 WANI √ √

47 WARSINAH √ √

48 WARDANI √ √

49 WING √ √

50 YANIUS √ √

JUMLAH

Mengetahui
Penanggungjawab Ketua Kader Posyandu Teratai
SEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
JLH KASUS

PENYULUHAN
KONSELING

LANSIA
GANGGUAN

GANGGUAN

PENGLIHATAN
GULA DARAH

PENDENGARAN
HB KOLESTEROLTINGGI ASAM URAT KET

GANGGUAN
KOGNITIF

GANGGUAN

DIRUJUK
DIOBATI
GINJAL
K N T N T N T
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22