FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan sehari-
Umur Hasil pemeriksaan
Kunjungan hari
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
A

Pengobatan Jml Kasus Konseling Pember

Ggn Ggn Penyulu
Ggn dayaan Ket.
Penglih penden Diobati Dirujuk B L S han
kognitif Lansia
atan garan
14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ketua kader Posyandu ......

________________
 LAPORAN DATA DASAR PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS :..........................
BULAN : ...................................
TAHUN :.....................................

NO URAIAN JUMLAH
1 Puskesmas : 1
2 Puskesmas Pembantu : 0
3 Jumlah Desa 1
4 Puskesmas Santun Lansia : 0
5 Tenaga terlatih Intelegensia Lansia : 0
- Dokter / Dokter Gigi : 0
- Bidan / Perawat : 0
- Tenaga Lain : 0
6 Tenaga tersosialisasi Puskesmas Santun Lansia : 0
- Dokter / Dokter Gigi : 0
- Bidan / Perawat : 0
- Tenaga Lain : 0
7 Panti Werdha yang ada : 0
8 Panti Werdha yang di bina tenaga Kesehatan : 0
9 Karang Werdha yang ada : 0
10 Karang Werdha yang dibina : 0
11 Posyandu lansia yang ada : 1
12 Posyandu lansia yang dibina : 1
13 Kelompok lansia yang aktif : 1
14 Jumlah Kader yang ada : 2
15 Jumlah Kader yang aktif Laki / Perempuan : 2
16 Lansia yang mendapat penyuluhan : 40
17 Pemberdayaan Lansia : 0
18 Jumlah Sasaran Lansia : :
a. Pra Lansia (45 - 59 tahun) :
laki-laki :
perempuan :
b. Lansia (≥ 60 - 69 tahun) :
laki-laki :
perempuan :
c. Lansia Risti (≥ 70 tahun) :
laki-laki :
perempuan :
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :2017

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Tingkat Kemandiarian
A
B
C
Jumlah Pralansia dengan Kelainan
a. Gangguan ME
b. IMT
*L
*N
*K
c. Tekanan Darah
* Tinggi
* Normal
* Rendah
d. HB Kurang
e. Kolesterol
f. DM
g. Asam Urat
h. Gangguan Ginjal
i. Gangguan Kognitif
j. Gangguan Penglihatan
k. Gangguan Pendengaran
DLL
Pengobatan Pra Lansia
a. Diobati
c. Di rujuk
Konseling pada Pralansia
a. B
b. L
c. S
Jumlah Kunjungan Rumah
4 Lansia baru yang dilayani
5 Kunjungan lansia
Tingkat Kemandiarian
A
B
C
Jumlah lansia dengan Kelainan
a. Gangguan ME
b. IMT
*L
*N
*K
c. Tekanan Darah
* Tinggi
* Normal
* Rendah
d. HB Kurang
e. Kolesterol
f. DM
 g. Asam Urat

JUMLAH
NO URAIAN
L P
h. Gangguan Ginjal
i. Gangguan Kognitif
k. Gangguan Pendengaran
DLL
Pengobatan Pra Lansia
a. Diobati
c. Di rujuk
Konseling pada Pralansia
a. B
b. L
c. S
Jumlah Kunjungan Rumah
6 Lansia Resiko Tinggi Baru yang dilayani
7 Kunjungan Lansia Resiko Tinggi
Tingkat Kemandiarian
A
B
C
Jumlah lansia Resti dengan Kelainan
a. Gangguan ME
b. IMT
*L
*N
*K
c. Tekanan Darah
* Tinggi
* Normal
* Rendah
d. HB Kurang
e. Kolesterol
f. DM
g. Asam Urat
h. Gangguan Ginjal
i. Gangguan Kognitif
j. Gangguan Penglihatan
k. Gangguan Pendengaran
DLL
Pengobatan Pra Lansia
a. Diobati
c. Di rujuk
Konseling pada Pralansia
a. B
b. L
c. S
Jumlah Kunjungan Rumah

……………….., Januari 2017

Penanggung Jawab Program

…………………………………………………….
NIP/NR.PTT……………………………
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS :
BULAN : Juli
TAHUN :2018

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Tingkat Kemandiarian
A
B
C
Jumlah Pralansia dengan Kelainan
a. Gangguan ME
b. IMT
*L
*N
*K
c. Tekanan Darah
* Tinggi
* Normal
* Rendah
d. HB Kurang
e. Kolesterol
f. DM
g. Asam Urat
h. Gangguan Ginjal
i. Gangguan Kognitif
j. Gangguan Penglihatan
k. Gangguan Pendengaran
DLL
Pengobatan Pra Lansia
a. Diobati
c. Di rujuk
Konseling pada Pralansia
a. B
b. L
4 c. S
5 Jumlah Kunjungan Rumah
Lansia baru yang dilayani 23 31
Kunjungan lansia 23 31
Tingkat Kemandiarian
A
B
C
Jumlah lansia dengan Kelainan
a. Gangguan ME
b. IMT
*L
*N
*K
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :2017

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani 22 63
2 Kunjungan pra lansia 22 63
3 Tingkat Kemandiarian 0 0
A 0 0
B 0 0
C 0 0
Jumlah Pralansia dengan Kelainan 0 0
a. Gangguan ME 0 0
b. IMT 0 0
*L 0 0
*N 0 0
*K 0 0
c. Tekanan Darah 0 0
* Tinggi 2 9
* Normal 20 54
* Rendah 0 0
d. HB Kurang 0 0
e. Kolesterol 1 0
f. DM 0 3
g. Asam Urat 0 5
h. Gangguan Ginjal 0 0
i. Gangguan Kognitif 0 0
j. Gangguan Penglihatan 0 0
k. Gangguan Pendengaran 0 0
DLL 4 9
Pengobatan Pra Lansia 0 0
a. Diobati 8 31
c. Di rujuk 0 0
Konseling pada Pralansia 0 0
a. B 0 0
b. L 0 0
4 c. S 0 0
5 Jumlah Kunjungan Rumah 0 0
Lansia baru yang dilayani 81 149
Kunjungan lansia 82 167
 Tingkat Kemandiarian 0 0
A 20 23
B 0 0
C 0 0
Jumlah lansia dengan Kelainan 0 0
a. Gangguan ME 0 0
b. IMT 0 0
*L 0 0
*N 0 0
*K 0 0
c. Tekanan Darah 0 0
* Tinggi 5 35
* Normal 76 114
* Rendah 0 0
d. HB Kurang 0 0
e. Kolesterol 0 0
f. DM 1 9
g. Asam Urat 3 3
h. Gangguan Ginjal 0 0
i. Gangguan Kognitif 0 0
j. Gangguan Penglihatan 0 0
k. Gangguan Pendengaran 0 0
DLL 6 6
Pengobatan Pra Lansia 5 9
a. Diobati 5 15
c. Di rujuk 0 0
Konseling pada Pralansia 0 0
6 a. B 0 0
7 b. L 0 0
c. S 0 0
Jumlah Kunjungan Rumah 0 0
Lansia Resiko Tinggi Baru yang dilayani 3 1
Kunjungan Lansia Resiko Tinggi 0 0
Tingkat Kemandiarian 0 0
A 0 0
B 0 0
C 0 0
Jumlah lansia Resti dengan Kelainan 0 0
a. Gangguan ME 0 0
b. IMT 0 0
*L 0 0
*N 0 0
*K 0 0
c. Tekanan Darah 0 0
* Tinggi 0 0
 * Normal 0 0
* Rendah 0 0
d. HB Kurang 0 0
e. Kolesterol 0 0
f. DM 0 0
g. Asam Urat 0 0
h. Gangguan Ginjal 0 0
i. Gangguan Kognitif 0 0
j. Gangguan Penglihatan 0 0
k. Gangguan Pendengaran 0 0
DLL 0 0
Pengobatan Pra Lansia 0 0
a. Diobati 0 0
c. Di rujuk 0 0
Konseling pada Pralansia 0 0
a. B 0 0
b. L 0 0
c. S 0 0
Jumlah Kunjungan Rumah 0 0

……………….., Januari 2017

Penanggung Jawab Program

…………………………………………………….
NIP/NR.PTT……………………………
Definisi Operasional Kegiatan Lansia

Puskesmas Santun Lansia

Intelegensia lansia

Panti Werda

Karang Werda

Posyandu Lansia

Kelompok Lansia

Pra Lansia Baru dilayani

Kunjungan Pra Lansia

Lansia Baru dilayani

Kunjungan Lansia

Lansia Resti baru dilayani

Kunjungan Baru Pra Lansia