DATA VAKSIN IBU HAMIL P

Puskesmas : Karya Jaya

Bulan : Maret 2022

No NAMA IBU HAMIL NIK UMUR USIA KEHAMILAN

1 2 3 4 5

1 Nanda Ika Puspitasih 1671016305900009 32 32 minggu

Mengetahui.
Kepala Puskesmas

drg.Erwita Firzalisa,M.Kes
NIP. 19860810 201212 2 001
* Keterangan :
10-11 Vaksin 1 & 2 jika tidak diberikan tulis di keterangan
12. Keterangan : di isi jika tidak diberikan vaksin jelaskan alasannya dan setelah diberi vaksin di evaluasi sampai dengan m
 DATA VAKSIN IBU HAMIL PUSKESMAS KARYA JAYA PALEMBANG

PENYAKIT
ALAMAT KELURAHAN
PENYERTA/ SCREENING
GEJALA TT
6 7 8 9

Tanjung barangan Ilir Barat 1 tidak ada TT5

Palembang, 29 Maret 2022

Petugas

Nyiayu Henny Mardiah,AM.Keb

NIP. 19800322 200604 2 006

beri vaksin di evaluasi sampai dengan melahirkan

 VAKSIN 1 VAKSIN 2
KETERANGAN
TANGGAL TANGGAL
10 11 12

29 Maret 2022 Pfizer

embang, 29 Maret 2022

iayu Henny Mardiah,AM.Keb

P. 19800322 200604 2 006
 DATA IBU HAMIL/ BERSALIN/ NIFAS DENGAN COVID

Puskesmas :
Bulan :

No NAMA IBU HAMIL NIK UMUR USIA KEHAMILAN ALAMAT KELURAHAN PENYAKIT
PENYERTA/
GEJALA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst..

Mengetahui.
Kepala Puskesmas.....

NAMA
NIP

* Keterangan :
10. Status pasien : di isi positif (tanggal pemeriksaan)
11. Tata Laksana : dirawat RS/ Isoman
12. Hasil : sembuh/ meninggal (tanggal)
13. Nama Faskes : RS yang merawat/ Puskesmas Wilayah Kerja (Isoman)
14. Kondisi Ibu Sekarang
AN COVID

NAMA
STATUS PASIEN TATA LAKSANA HASIL FASKES KETERANGAN
KONDISI
UMUM
9 10 11 12 13 14

Palembang, ....................2021
Petugas

NAMA
NIP