SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar anggota kelompok tani

………………………………… dan terdaftar di Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok
( RDKK ), serta kartu tani ini masih dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................. Tgl ……, Bulan ………… 202…

Yang membuat pernyataan

………………………..
Lampiran 1

PENEBUSAN PUPUK BERSUBSIDI

KIOS PUPUK LENGKAP ( KPL ) …………………………..

Nama Petani : ……………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………….

Nama Poktan : ……………………………………………………………………….

Desa : ……………………………………………………………………….

Pengajuan Pembelian Pupuk

NO JENIS PUPUK` VOLUME ( Kg )

1 UREA
2 ZA
3 SP-36
4 NPK
5 ORGANIK

Tgl ……, Bulan ………… 202…

Mengetahui,
Ketua Kelompok Tani Petani
………………………..

………………………….. …………………………..

Menyetujui
Penyuluh Pertanian
Wilayah Binaan

………………………..
Lampiran : 2
REKAP USULAN PENEBUSAN PUPUK BERSUBSIDI PER PETANI
KIOS PUPUK LENGKAP ( KPL ) ………………………………………
KECAMATAN : …………………………..
DESA : …………………………..
VOLUME ( Kg )
NO TANGGAL NAMA POKTAN NAMA PETANI NIK JENIS PUPUK
UREA ZA SP-36 NPK ORGANIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui, Menyetujui, ................. Tgl ……, Bulan ………… 202…

Koordinator PP Kecamatan Penyuluh Pertanian Wilbin Kios Pupuk Lengkap ( KPL )
Kecamatan …………………

………………………………. ………………………………. ………………………..