……………………………tgl……………………………

Nomor :
Sifat : Penting KEPADA
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bpk. Kepala Dinas Pertanian dan Pangan
Perihal : Permohonan Penerbitan di
Sertifikat Kelompok Tani BLITAR

Dalam rangka Pemberdayaan Kelembagaan Kelompok Tani serta menunjang penyelenggaraan

Penyuluhan Pertanian di tingkat Balai Penyuluhan Pertanian Kecamatan maka bersama ini mohon
dengan hormat untuk dapatnya diterbitkan Sertifikat Kelompok Tani sebagai berikut :

Nama Kelompok Tani : Mugi Berkah

Alamat

 Dusun/lingkungan : Kepuhrejo
 Desa/kelurahan : Bendorejo
 Kecamatan : Udanawu

Tanggal Berdiri : 11 Februari 2019

Luas Wilayah

 Sawah : Ha
 Tegal : Ha
 Pekarangan : Ha
 Jumlah : Ha

Bersama ini pula dilampirkan berkas-berkas persyaratan untuk mendapatkan sertifikat bagi
Kelompok Tani sesuai dengan persyaratan yang berlaku.

Demikian atas berkenannya disampaikan banyak terima kasih.

Koordinator Balai Penyuluhan Pertanian

Kecamatan Udanawu

KAMIRAN, SP
NIP. 196512161987111001
Lampiran 1.

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pengurus Kelompok Tani :

Nama Kelompok Tani :

Dusun / Lingkungan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Udanawu
Kabupaten : Blitar
Tanggal berdiri :
Jumlah Anggota : ………………… orang / petani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kelompok tersebut di atas adalah benar-benar Kelompok
Tani yang Aktif melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk mendapatkan sertifikat kelompok tani.

Blitar, …………………………………………..

Kelompok Tani ……………………………………….

Desa …………………… Kecamatan Udanawu

Ketua Sekretaris

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui,

Kepala desa / kelurahan …………………………. PPL Kecamatan Udanawu

(…………………………….) (…………………………….)
NIP.
Lampiran 2.
DAFTAR SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK TANI
Nama Kelompok Tani : Kelompok Tani Ternak Mugi Berkah Bendorejo
Wilayah Kerja
Dusun : Kepuhrejo
Desa : Bendorejo
Kecamatan : Udanawu
Kabupaten : Blitar
KETUA : Moch. Luthfi Murtadlho
SEKRETARIS : Nur Hidayati
BENDAHARA : Septya Evi Puspita
SEKSI-SEKSI : ……………………………………………
1. Usaha Tani
2. Sarana Produksi
3. Pengendalian Hama/Penyakit
4. Pengairan/irigasi
5. Usaha dan Kemitraan
6. Keorganisasian dan pengkaderan
7. ……………………………………………
8. ……………………………………………
9. ……………………………………………
10. ………………………………………….
ANGGOTA :
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………
6. ……………………………………………
7. ……………………………………………
8. ……………………………………………
9. ……………………………………………
10. ………………………………………….
11. ………………………………………….
12. ………………………………………….
13. ………………………………………….
14. ………………………………………….
15. …………………………………………
16. …………………………………………
17. …………………………………………
18. …………………………………………
19. …………………………………………
20. …………………………………………
21. …………………………………………
22. …………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
23. …………………………………………
24. …………………………………………
25. …………………………………………
26. …………………………………………
27. …………………………………………
28. …………………………………………
29. …………………………………………
30. …………………………………………
31. …………………………………………
32. …………………………………………
33. …………………………………………
34. …………………………………………
35. …………………………………………
36. …………………………………………
37. …………………………………………
38. …………………………………………
39. …………………………………………
40. …………………………………………
41. …………………………………………
42. …………………………………………
43. …………………………………………
44. …………………………………………
Lampiran 3.

ANGGOTA :
45. ………………………………………… 73. ………………………………………
46. ………………………………………… 74. ………………………………………
47. ………………………………………… 75. ………………………………………
48. ………………………………………… 76. ………………………………………
49. ………………………………………… 77 …………………………………………
50. ………………………………………… 78.…………………………………………
51. ………………………………………… 79. ………………………………………
52. ………………………………………… 80. ………………………………………
53. ………………………………………… 81. ………………………………………
54. ………………………………………. 82. ………………………………………
55. ………………………………………. 83. ………………………………………
56. ………………………………………. 84. ………………………………………
57. ………………………………………. 85. ………………………………………
58. ………………………………………. 86. ………………………………………
59. ……………………………………… 87. ………………………………………
60. ……………………………………… 88. ………………………………………
61. ……………………………………… 89. ………………………………………
62. ……………………………………… 90. ………………………………………
63. ……………………………………… 91. ………………………………………
64. ……………………………………… 92. ………………………………………
65. ……………………………………… 93. ………………………………………
66. ……………………………………… 94. ………………………………………
67. ……………………………………… 95. ………………………………………
68. ……………………………………… 96. ………………………………………
69. ……………………………………… 97. ………………………………………
70. ……………………………………… 98. ………………………………………
71. ……………………………………… 99. ………………………………………
72. ……………………………………… 100. ……………………………………

……………………………tgl……………………………

Pimpinan Musyawarah
 IDENTIFIKASI KELOMPOK TANI
Semester : ….. Tahun : ……

1. Nama Kelompok Tani : Kelompok Tani Ternak Mugi Berkah Bendorejo

2. Nomor Induk Kelompok Tani : ……………………………………….
3. Alamat : Dusun : Kepuhrejo
: Desa : Bendorejo
: Kecamatan : Udanawu
: Kabupaten : Blitar
4. Tanggal berdiri : ……………………………………….
5. Nama Pengurus : Ketua : Moch. Luthfi Murtadlho
: Sekretaris : Nur Hidayati
: Bendahara : Septya Evi Puspita
6. Seksi-Seksi
6.1. Tanaman pangan dan hortikultura : ……………………………………….
6.2. Tanaman perkebunan dan kehutanan : ……………………………………….
6.3. Peternakan : ……………………………………….
6.4. Perikanan : ……………………………………….
6.5. Pengairan / irigasi : ……………………………………….
6.6. Sarana Produksi : ……………………………………….
6.7. Pengendalian hama / penyakit : ……………………………………….
6.8. Pengolahan / pemasaran hasil : ……………………………………….
6.9. Tanaman pangan dan hortikultura : ……………………………………….
6.10. Tanaman pangan dan hortikultura : ……………………………………….
6.11. ………………………………………. : ……………………………………….
6.12. ………………………………………. : ……………………………………….
6.13. ………………………………………. : ……………………………………….
7. Jumlah Anggota : ……… orang
8. Kelas Kemampuan Kelompok : ……………………………………….
9. Luas lahan / wilayah
9.1. Sawah teknis : ……… ha
9.2. Sawah non teknis : ……… ha
9.3. Tegal : ……… ha
9.4. Lahan kritis : ……… ha
9.5. Pekarangan : ……… ha
9.6. Kebun / hutan rakyat : ……… ha
9.7. Lain-lain : ……… ha
Jumlah : ……… ha
10. Jenis Usaha Tani
10.1. Usaha Pokok : ……………………………………….
10.2. Usaha Sampingan : ……………………………………….
10.3. Cabang Usaha : ……………………………………….
11. Kelengkapan Buku Administrasi
11.1. Buku Susunan Pengurus dan Anggota 11.5. Buku Catatan Produksi dan Analisa Usahatani
11.2. Buku Data Wilayah Kelompoktani 11.6. Buku Catatan Kerjasama/Kemitraan Usaha
11.3. Buku Rencana Kegiatan RDK/RDKK 11.7. ……………………………………….
11.4. Buku Simpan Pinjam dan Permodalan 11.8. ……………………………………….

Mengetahui : Udanawu, ………………………………

Penyuluh Pertanian Ketua Kelompoktani
WKPP ……………………
 LAPORAN KEUANGAN KELOMPOK TANI

1. Nama Kelompok Tani : ……………………………………….

2. Wilayah Kerja
a. Dusun : ……………………………………….
b. Desa : ……………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………….
d. Kabupaten : Blitar
3. Jumlah Anggota : ……………………………………….
4. Keuangan Kelompok Tani
a. Kas : Rp ………………………………….
b. Bank : Rp ………………………………….
c. Piutang : Rp ………………………………….
d. Barang Inventaris : Rp ………………………………….
e. Persediaan Barang : Rp ………………………………….
( Barang habis pakai : pupuk dll )

Demikian Laporan Keuangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Kelompoktani………………………………….
Desa …………………………………………………………..
Kecamatan Udanawu

Ketua Bendahara

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui
PPL Desa………………………………….

(…………………………….)