LAPORAN HASIL PERHITUNGAN BAYI YANG TELAH MENDAPATKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

PUSKESMAS TRAGAH KABUPATEN BANGKALAN PROVINSI JAWA TIMUR 2023

DESA/KELURAHAN : BULAN/TAHUN :
NO NAMA TANGGAL LAHIR L/P ORANG TUA ALAMAT HB 0 BCG/POL 1 DPT 1/POL 2 I PCV 1 DPT 2/POL 1 I PCV 2 DPT 3/POL 4 IPV MR

Desa………………………………………
Pelaksana Imunisasi,

(……………………………………………)
NIP/NPPTT :
 LAPORAN IMUNISASI RUTIN (TEPAT WAKTU)
DESA : BULAN :
SASARAN HB < 7 HR BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 PCV 1 DPT 2 POLIO 3 PCV 2 DPT 3 POLIO 4 IPV MR IDL
NO NAMA POSYANDU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

TOTAL

LAPORAN IMUNISASI DOFU (BAYI < 1 TAHUN)

SASARAN HB < 7 HR BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 PCV 1 DPT 2 POLIO 3 PCV 2 DPT 3 POLIO 4 IPV MR IDL
NO NAMA POSYANDU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

TOTAL

LAPORAN IMUNISASI BLF > 1 TAHUN

SASARAN HB < 7 HR BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 PCV 1 DPT 2 POLIO 3 PCV 2 DPT 3 POLIO 4 IPV MR
NO NAMA POSYANDU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

TOTAL

Desa……………….……..……………………………..
Pelaksana Imunisasi,

(…………………………………………………………..)
NIP/NPPTT :
 LAPORAN BOOSTER PEMAKAIAN VAKSIN
DESA : BULAN :
RUTIN (12-23 BULAN) BLF (24 BULAN +)
SASARAN TANGGAL
NO POSYANDU PCV 3 DPT 4 MR 2 PCV 3 DPT 4 MR 2 BCG OPV DPT PCV IPV MR TD
PENGAMBILAN
L P L P L P L P L P L P L P

\\\\\\\\\ LAPORAN LUAR WILAYAH /////////

NAMA ORTU TANGGAL ALAMAT (DUSUN, DESA, JENIS PEMBERIAN VAKSIN (TANGGAL)
NO NAMA ANAK L/P
(IBU&AYAH) LAHIR KEC., KOTA) HB-0 BCG P1 DPT1 P2 PCV 1 DPT2 P3 PCV 2 DPT3 P4 IPV MR1 IDL PCV 3 DPT4 MR2

LAPORAN TT HAMIL DAN NON HAMIL

IBU HAMIL WUS TIDAK HAMIL
SASARAN HAMIL SASARAN WUS HAMIL DI_IMUNISASI SKRINNING TT IBU HAMIL NON HAMIL DI_IMUNISASI SKRINNING TT NON HAMIL
NO
(STATUS TT2+) (STATUS TT5)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5

TOTAL

Desa……………….……..……………………………..
Diterima Pada Tanggal………………………………. Pelaksana Imunisasi,

(………………………………………………………………….) (…………………………………………………………..)
NIP/NPPTT :
 LAPORAN BY NAME BY ADDRESS DESA ………………………………….
PUSKESMAS TRAGAH KABUPATEN BANGKALAN
BULAN :
TANGGAL JENIS PEMBERIAN VAKSIN (TANGGAL)
NO NAMA ANAK NIK NAMA ORTU L/P ALAMAT
LAHIR HB-0 BCG POLIO 1 DPT1 POLIO 2 PCV 1 DPT2 POLIO 3 PCV 2 DPT3 POLIO 4 IPV MR 1 IDL PCV 3 DPT 4 MR 2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

30
 LAPORAN SWEEPING IMUNISASI UPTD PUSKESMAS TRAGAH TAHUN 2023
DESA : POSYANDU :
LAPORAN IMUNISASI RUTIN (TEPAT WAKTU)
NAMA ALAMAT IMUNISASI
NO NAMA BAYI UMUR KET.
ORANGTUA (DUSUN) HB 0 BCG P1 DPT 1 P2 PCV 1 DPT 2 P3 PCV 2 DPT 3 P4 IPV MR

IMUNISASI DOFU < 1 TAHUN

NAMA ALAMAT IMUNISASI
NO NAMA BAYI ORANGTUA UMUR (DUSUN) KET.
HB 0 BCG P1 DPT 1 P2 PCV 1 DPT 2 P3 PCV 2 DPT 3 P4 IPV MR

IMUNISASI BLF > 1 TAHUN

NAMA ALAMAT IMUNISASI
NO NAMA BAYI UMUR KET.
ORANGTUA (DUSUN) HB 0 BCG P1 DPT 1 P2 PCV 1 DPT 2 P3 PCV 2 DPT 3 P4 IPV MR

IMUNISASI LANJUTAN
NAMA ALAMAT BOOSTER 12-23 BULAN BOOSTER BLF < 24 BULAN Desa………………………………………
NO NAMA BAYI ORANGTUA UMUR (DUSUN) PCV 3 DPT 4 MR 2 PCV 3 DPT 4 MR 2 Pelaksana Imunisasi, VALIDASI : Tgl.

(……………………………………………) Oleh :
 Oleh :
NIP/NPPTT :
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
UPTD PUSKESMAS TRAGAH KABUPATEN BANGKALAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2023

BULAN : DESA :
IDENTITAS JENIS JENIS JENIS Cara Tempat GEJALA YANG DIALAMI
NO JK ALAMAT VAKSIN No. Batch/ VAKSIN No. Batch/ VAKSIN No. Batch/ Pemberian Pelayanan TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAINLAIN
NAMA ANAK Exp. Date Exp. Date Exp. Date Imunisasi Imunisasi IMUNISASI
L/P TGL LAHIR NAMA ORTU (DUSUN) 1 2 3 JIKA ADA (YA), TANDAI DENGAN CENTANG( √ )
(SEBUTKA
N)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

11

Jika Ditemukan Gejala : Desa…………………………………..…

1 Tidak Mau Menetek/Minum Demam Tinggi ( ≥ 39◦C ) lebih 1 hari Pelaksana Imunisasi,
2 Kejang Menangis Terus Menerus Lebih Dari 3 Jam
3 Pucat/Biru Kesadaran Menurun Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
4 Sesak Nafas Anafilaktik
5 Muntah Berlebihan Abses (……………………………….……………)
NIP/NPPTT :