DUSUN....................................................DESA.................................................KEC. GEDEG
BULAN: ............................................
PENDUDUK PENDUDUK
LAHIR MATI DATANG PINDAH / PERGI
NO. RT. / RW AWAL AKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
……………………….................
SUB PPKBD
Catatan: Laporan harus sudah diterima masing-masing PLKB selambat-lambatnya tanggal 25 setiap
bulannya