POSYANDU : …..................................

KELURAHAN : …..................................
Format 3A (11-23 Bulan)
PUSKESMAS : …..................................
KECAMATAN : …..................................
PENCATATAN ANAK BALITA
KOTA : TANGERANG SELATAN
TAHUN : …..................................
DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
Buku KIA IMD Bulan Penimbangan dan Pengukuran PELAYANAN YANG DIBERIKAN
NO ANAK TANGGAL BERAT TINGGI TGL.
L/P NOMOR KK NIK NAMA ANAK NAMA IBU NIK IBU NAMA AYAH NIK AYAH KETERANGAN
URUT KE LAHIR LAHIR LAHIR Tdk Pemberian VIT A PMT
Ada Ya Tdk J F F (TB) M A M J J A A (TB) S O N D ORALIT
Ada SIRUP PEMULIHAN
BESI Feb Ags
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Jumlah balita yang ada diwilayah Posyandu bulan ini (S)
2 Jumlah balita yang terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)
3 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (D)
4 Jumlah balita yang berat badannya naik bulan ini (N)
5 Jumlah balita yang berat badannya tidak naik bulan ini (T)
6 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Jumlah balita yang baru pertama kali hadir di penimbangan bulan ini (B)
8 Jumlah balita yang ditimbang bulan ini dan bulan lalu (D-O-B) (D')
9 Jumlah balita yang tidak hadir di penimbangan bulan ini (-)
10 Jumlah balita yang berada dibawah garis merah bulan ini (∆)
11 Jumlah balita yang menerima Vitamin A bulan Februari/Agustus (A)
JUMLAH