DATA KEGIATAN PKK POKJA I

TP.PKK ...................................
TAHUN …………………..

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER
PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK
No NAMA WILAYAH KET
JML KEL JUMLAH JML KEL JML KEL JML JUMLAH JML JUMLAH KERJA RUKUN
PKBN PKDRT POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGG SIMULASI SIMULASI KLP ANGG KLP ANGG BAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

- - - - - - - - - - - - - - - -

................................................................
Ketua Pokja I

……………………………..
 DATA KEGIATAN PKK POKJA II
TP.P TP. PKK,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
TAHUN ………

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BERKOPERASI

JUMLAH JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS KADER UMUM YG SDH DILATIH PARA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K KOPERASI

JML TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

NAMA WARGA PKT A PKT B PAKET C KF TUTOR BERBADAN
MADYA UTAMA MANDIRI

KETERANGAN
WILAYAH YANG HUKUM

JML KEL. SIMULASI BKB

JUMLAH IBU PESERTA
JUMLAH KELOMPOK
NO

JUMLAH APE (SET)

PAUD/ SEJENIS
MASIH JML JML JML JML JML

DAMAS PKK
KOPERASI

TPK 3 PKK
Warga BELAJAR

Warga BELAJAR

Warga BELAJAR

Warga BELAJAR

PAUD SEJENIS
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

LP3 PKK
BKB
KF

JML KLP

JML KLP

JML KLP

JML KLP

JML KLP
3 BUTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

.............................................................
Ketua Pokja II

………………………………..
 DATA KEGIATAN PKK POKJA III
TP. PKK ...................................
TAHUN………………..

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH

MAKANAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA RUMAH

PEMANFATAN PEKARANGAN

KETERANGAN
POKOK

TATA LAKSANA

KURANGS EHAT
SANDANG
NO NAMA WILAYAH PANGAN

TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

SANDANG
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

........................................................

Ketua Pokja III

…………………………………………
 DATA KEGIATAN UMUM
TIM PENGGERAK PKK....................................
TAHUN ……………….

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA

NO NAMA WILAYAH JML JML JIWA ANGGOTA UMUM KHUSUS SEKRETARIAT KET
PKK RW PKK RT
DASA KRT KK L P TP. PKK HONORER BANTUAN
WISMA L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

...............................................
Sekretaris

…………………………….
 DATA KEGIATAN POKJA IV
TP.PKK................................

KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH KADER POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KRT YANG JUMLAH

PENYULUHAN NARKOBA
LANSIA YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR KK

JUMLAH WUS
JUMLAH PUS

JUMLAH PUS
TERINTEGRASI
NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH YANG JUMLAH YANG KET
POSYANDU

KESLING

JUMLAH

JUMLAH KLP

PEMBUANGAN
PHBS

LAIN-LAIN
GIZI

JAMBAN

SUMUR
ANGGOTA MEMILIKI KARTU AKSEPTOR KB MEMILIKI

KB

PDAM
SPAL

SAMPAH
TEMPAT
BEROBAT GRATIS TABUNGAN

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
KEC / DESA ............................
TAHUN...............

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU MEDIS
NO BULAN 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KADER PLKB DAN YANG LAHIR MENINGGAL KET
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI PARAMEDIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVMEBER
12 DESEMBER
 DATA KEGIATAN POSYANDU
TP. PKK .......................................'
TAHUN....................

JUMLAH DIPE FE TABLET JUMLAH JUMLAH AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

IBU RIKSA TABLET IBU KONDOM PIL IM MOP MOW IUD SUNTIK LAIN JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG YANG IBU HAMIL BCG
NO BULAN HAMIL BESI MENYU PLANT LAIN (S) YANG MEMILIKI YANG DITIMBANG YANG NAIK MENDAPAT MENDAPAT
SUI KMS (K) (D) (N) VITAMIN A PMT
L P L P L P L P L P L P I II L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 JANUARI
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH