DATAUMUM

TI
M PENGGERAKPKK...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN 20

JUMLAH JUMLAHTENAGA
JUMLAHKELOMPOK JUMLAH JUMLAHKADER
JI
WA SEKRETARI
AT

NO NAMADUSUN ANGGOTA KET.

PKK PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KRT KK L P TP.
PKK
DUSUN RW RT WI
SMA
L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Sekr
etar
is,
 DATAKEGIATANPKK
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TAHUN 20...
POKJAI
  JUMLAHKADER PENGHAYATANDANPENGALAMANPANCASI
LA GOTONGROYONG
NAMA PKBN PKDRT POLAASUH LANSI
A JUMLAHKELOMPOK
NO POLA KET
DUSUN PKBN PKDRT JMLKLP. JMLH JMLKLP. JMLH PAUD BKR RUKUN
ASUH KEAGAMAAN JI TAN ARI
MPI SAN
JML JML JML JML JML JML KERJA KEMATI
AN
  SI
MULASI ANGGOTA SI
MULASI ANGGOTA KLP ANGG KLP ANGG KLP ANGG BAKTI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1    
2    
3    
4    
5    
6    
  JUMLAH    

Menget ahui
, KETUAPOKJA1
TPPKK
Desa..
..
..
..
..
..
..

NY.
..
..
..
..
..
..
..
..
,,
, NY.
,
,,
,,
,
,,
,,
,
,,
 DATAKEGIATAN
TI
M PENGGERAKPKK..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN20
POKJAI
I
PENDI
DIKANDANKETERAMPI
LAN PENGEMBANGANKEHI
DUPANBERKOPERASI

JumlahKader Koperasi

akaan
a

JUMLAHKELOMPOKBELAJAR BKB KADERKHUSUS yangSudah Pr

aKoper
asi
/UsahaBer
sama/
UP2K Ber
badan
h3But

Dil
ati
h Hukum

pust
gaYangMasi

PaketA PaketB PaketC KF TUTOR Pemul

a Mady
a Ut
ama Mandi
ri

asi
.TamanBacaan/Per
NAMA

mul
NO K

a
DUSUN

)
ompok

ompok
t
s

Set
eni

an
buPeser

a
ompokSi

DamasPKK

t
ompok

ompok

ompok

ompok
TPK3PKK
asi
ar

ar

ar

ar

.Peser
eni

ampi

LP3PKK

a
ar

ar

ar

ar

PAUD/Sej

.APE(
aj

aj

aj

aj

t
.Peser

.Peser

.Peser

.Peser
aj

aj

aj

aj

Koper
BKB

BKB
gaBel

gaBel

gaBel

gaBel

PAUD/Sej
.Kel

.Kel
ahWar

p.Bel

p.Bel

p.Bel

p.Bel

er
KF

.Kel

.Kel

.Kel

.Kel

Jml
.I

Jml

Ket
Jml

Jml
.Kel
Jml

Jml

Jml

Jml

Jml
War

War

War

War
Kl

Kl

Kl

Kl

Jml

Jml

Jml

Jml
Juml

Jml
Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3

5
6

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
I,

DATAKEGIATAN
TI
M PENGGERAKPKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN20
POKJAI
II
JUMLAH
JUMLAHKADER PANGAN JUMLAHI
NDUSTRIRT
RUMAH

SEHATDANLAYAKHUNI

DAK
TATALAKSANARUMAH

MAKANAN

DAKSEHATDANTI
PEMANFAATANPEKARANG/HATI
NYAPKK
POKOK

LAYAKHUNI
NAMADESA

NO NAMADUSUN KET
SANDANG

SANDANG
TANAMANKERAS
DUP
TANGGA

DUP

PANGAN

JASA
PETERNAKAN
NONBERAS

KANAN

WARUNG HI

LUMBUNGHI
BERAS

T9GA
PERI

TI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 1

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
II
,

DATAKEGIATAN
TI
M PENGGERAKPKK..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN20
POKJAI
V
NO NAMADUSUN KET
KESEHATAN KELESTARI
ANLI
NGKUNGAN

TABUNGAN
AKSEPTOR

KI

KELUARGA
JUMLAH

JUMLAH

JMLKK

LI
JML JMLKRTYANG

YANG
AKTI
WUS
JML
JMLRUMAHYANG

PUS

MEMI
JUMLAHKADER JUMLAHPOSYANDU MCK MENGGUNAKAN
MEMILI
KI
AIR
 TEMPATPEMBUANGANSAMPAH
LANSI
A

PENYULUHANNARKOBA

KIKARTU
NTEGRASI

JUMLAHKELOMPOK

JUMLAHANGGOTA

S
POSYANDU

BEROBATGRATI
NG

JAMBAN
JUMLAH

SUMUR
PHBS

SPAL
ZI

PDAM
KESLI

DLL
KB

LI
GI

JMLYGMEMI
TERI
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
V,
 DATAJUMLAHPENGUNJUNG,JUMLAHPETUGASPOSYANDUDAN
JUMLAHBAYILAHI
R/MENINGGA
TAHUN20

PENGUNJUNG JUMLAHPETUGASYANGHADI
R JUMLAHBAYI

BALI
TA I
BU

MEDISDAN YANG KET

NO BULAN 0–12BULAN 1–5TAHUN WUS KADER PLKB YANGLAHI
R
PA1RAMEDIS MENI
NGGAL
PUS HAMI
L MENYUSUI
BARU LAMA BARU LAMA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI

10
 11

12

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
V,

DATAKEGIATANPOSYANDU
DIWI
LAYAH..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TAHUN20

JMLPESERTAKBYGMENDAPAT BALI
TAYG
PENI
MBANGANBALI
TA JUMLAHYANGDI
IMUNI
SASI
PELAYANAN MENDERITADI
ARE

TT DPT POLI
O HEPATI
TISB
K)
KIKSM (

D)

NA

T
)

JMLYGMENDAPATPMT

YANGMENDAPATORALI
TABLETBESI

MBANG(
BUMENYUSUI

S)

N)

TAMI
L

TA(
BUHAMI

K(
LI

KET
KSA

JMLYANGNAI
TAYGMEMI

YGMENDAPATVI
JUMLAHBALI

JUMLAH
CAM
PERI

N0 BULAN
TI

BCG
N
MPLANT

LAI
KONDOM

JMLYANGDI

PAK
K
SUNTI
JMLI

I I
I I I
I I
II I I
I I
II I
V I I
I I
I
MOP
FETAB(

MOW
L
DI

UD
PI

N-
JMLI

LAI
I

JMLBALI

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
V,

DATAPERKEMBANGAN
 KELOMPOKKEAKSARAANFUNGSI ONAL( KF)BI
NAAN
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TAHUN20

TUTOR
JML JMLPENDUDUK JMLDUSUN KELOMPOKKF JUMLAHWARGA
NO NAMADUSUN KET.
DUSUN BUTAAKSARA MEMI
LIKIKF DPTBANTUAN BLM BELAJAR
DI
LATI
H TOTAL
DI
LATIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

==NI
3

5
HIL==
6

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
I,
 PERKEMBANGANDATAPROGRAM PAUD
BI
NAANTP.PKK ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TAHUN20

JMLTUTORLULUSAN PESERTADI
DIK JML
JMLKLP JMLTUTOR JMLKLPPAUD
NO NAMADUSUN PESERTA KET.
PAUD SELURUHNYA BINAANPROV
SMP SMA S1 0-
2TH 2–4TH 5–6TH DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
I,

DATAPERKEMBANGAN
PENGELOLAANPENI
NGKATANPENDAPATANKELUARGA(
UP2K)
TP.
PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TAHUN20

PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
JML PENGELOMPOKAN/TAHAPANUP2K JUMLAHUSAHA
JML POKLAK MODALUP2K
NO NAMADUSUN POKSUS KET.
DUSUN
UP2K
AWAL SEKARANG AWAL SEKARANG PEMULA MADYA UTAMA MANDI
RI AWAL SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
I,

DATAHASI
LKEGI
ATANBINAKELUARGABALI
TA(
BKB)
TP.
PKK..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN20

JMLSASARAN JML JML KLASI

FIKASI
JML JMLKADER JML
(JMLANAK0- SASARAN JMLKLP PESERTA JML
NO NAMADUSUN KADER BKB APE KET.
5TH)YANG MENJADI BKB HADI
R/AKTIF SI
MULASI
BKB TERLATI
H (SET) DASARBERKEMBANGPARI
PURNA
ADA PESERTABKB DIBKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH

Menget
ahui
: Ci
cant
ayan,
31Desember20
TP.PKK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ket
ua, Ket
uaPOKJAI
I,