FORMULI

RINSPEKSIKESEHATANLI
NGKUNGAN
USAHAAKOMODASI(
IKL)SELFASSESMENT
(
UsahaakomodasidenganKBLI55130PondokWi
sat
a,
KBLI
55192BumiPer kemahan,KBLI
55900Persi
nggahanKaravandanTamanKaravan,KBLI
55199Penyedi
aan
akomodasil
ainy
a( Asr
amaSekolah,Kos,
dll
.KBLI55191Penyedi
aanAkomodasiJangkaPendekLai
nnya
(Bungal
ow,GuestHouse,Cot
tagedanMotel,
dll
);
Pengi
napanRemaj
a(Yout
hHot
el))

NamaUsaha :
………………………………………………………….
NamaPemi
l
ik/
PenanggungJawab :
………………………………………………………………
Al
amat :
………………………………………………………………
Tanggal
/Bul
an/
Tahun
Mul
aiber
oper
asi :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Luasbangunan :
……………………………………………………………m²

Obyek Tanda Ni lai Uraian

(
V)
I. Tempat(Ni l
ai:12)
1 2 Tempatusahat idakt erletakpadadaer ahr awanl ongsor
2 2 Memi likir uangy angber fungsit empatker j
a,kamart idur,r uang
tunggu,danr uangunt ukpeny impananper l
engkapanpendukung
yangmemadai .
3 2 Memi liki per l
engkapan pendukung unt uk usaha akomodasi
(fur nicer ,tempatt i
dur ,mej a,dll)y angmemadai .
4 2 Memi liki papannamat empatusahaakomodasi
5 2 Memi likisy stem pel ay anan akomodasiy ang t er standarsesuai
j
eni sakomodasi
6 6 Memi liki pagarpembat asdenganl i
ngkungan
II
. Per alatan(Nilai:10)
7 2 Per alatandanper l
engkapan y angdi gunakanunt ukpengat uran
udar a
8 2 Per alatani nst ralasipeny ediaanai r
9 2 Per alatan/ per l
engkapani nstalasi li
stri
ky angmemadai
10 2 Per lengkapani nst alasi pemadam kebakar any angt erst andar
11 2 Per lengkapan per tolongan pada kecel akaan dan kedar uratan
(mi nimal oksi gensetdant andu)
II
I. Petugaspenj amahmakanandanpet ugaskeber sihan(Ni lai:12)
12 4 Kondi sisehatt idaksedangmengi dappeny akitmenul ar
13 4 Sur at Ket erangan mengi kutipeny uluhan kapasi tas penj amah
makanan
14 4 Sur at Ket er angan mengi kut i peny uluhan keber sihan usaha
akomodasi .
IV. Ketersediaansaranadanbangunanunt ukpengunj ung(Ni lai:18)
15 2 Bangunan kuat , aman, mudah di ber sihkan, dan mudah
pemel ihar aanny a
16 2 Lant aibangunankedapai r,per mukaanr ata,hal usdanl i
cin,t i
dak
retak,t i
dak meny erap debu,dan mudah di ber sihkan,ser ta
kemi r
ingancukupl andauunt ukmemudahkanpember sihandan
ti
dakt er jadi genanganai r.
17 2 Dindi ngbangunankedapai r,permukaanr ata, halusdanl i
cin, ti
dak
retak,t idakmeny erapdebu,danmudahdi bersihkan,ser tawar na
yangt er angdancer ah.
18 2 Atapdanl angi t–l angi tbangunanhar uskuat ,mudahdi bersihkan,
ti
dakmeny erapdebu, per mukaanr ata, danmempuny aiket inggian
yangmemungki nkanadany aper tukar anudar ay angcukup.
19 2 Ter sedi akamardanper l
engkapanny adal am keadaanber sih.
20 2 Toiletdal am keadaanber sih
21 2 Kondi sir uanganl obby ,t angga(j ikaada) ,lif
t(j ikaada) ,ruangan
pendukungl aindal am keadaanber sih..
22 2 Ter sedi at empatsampah y ang cukup diset i
ap r uangan dan
tempatsampah sement ara di sertaidengan ket ersedi aan SOP
pengel olaansampah.
23 2 Ter sedi at empatpengol ahanl imbahy angmemadaisebel um ai r
l
imbaht ersebutdi buangkesal uranpembuangankot a.
V. Ket
ersediaanair(Nilai:9)
24 4 Waj ib memenuhi per sy aratan kual itas ai r mi num mi nimal
paramet erf isik dan E.Col isesuaiy ang di tet apkan Per aturan
Ment eri kesehat an.
25 2 Penguj ian cont oh ai rmi num waj ib di lakukan ol eh pi hakhot el
bintang di Labor atorium Kual itas Ai ry ang di tunjuk ol eh
Pemer i
nt ahKabupat en/ Kot aat auy angt er akr editasi .
26 3 Airt ersedi aset iapwakt udal am kondi si cukup
VI. Kondisiudaradankual i
t asny a(Ni lai:12)
27 2 Pencahay aan cukup memadai j ika mel akukan akt ivi
tas
dibawahny a.
28 3 Kondi sikual it
asudar adal am set i
apr uanganber si hdanny aman.
 29 3 Wajibmemenuhiper syaratankual it
asudar ami nimalparameter
debu PM 2. 5 dan legionella sesuaiy ang ditetapkan dal
am
Perat
uranMent er
iKesehatan.
30 2 Penguji
ancontohudarawaj ibdil
akukanpi hakusahaakomodasi di
Laboratori
um Pemeriksaan Kual i
tas Udar ayang di t
unj
uk oleh
Pemer i
ntahKabupat
en/Kot aatauy angterakr
edit
asi.
31 2 Dil
akukanperawatant erhadapsar anapengat ur
anudar aseperti
ACdansej eni
snyasecaraber kal
a.
VII
. Kondi sit
empatpengel olaanmakanandanmi numandanpr odukny a(Ni l
ai:12)
32 10 Meny esuaikankr i
teri
ar estoran/JasaBoga
VII
I. Pengelol
aanlinen(Ni l
ai:6)
34 4 Lineny angdisediakandal am keadaanber sih.
35 2 Ter sediaSOPpengel olaanl i
nendankegi atannya.
I
X. Pengendal i
anv ektordanbi natangpembawapeny akit(Nilai:6)
36 4 Waj ibmemenuhist andar tdanper sy aratanv ektordanbi natang
pembawapeny akitsesuai denganPer at uranMent erikesehat
an.
37 2 Ter sedia SOP pengendal i
an v ektor dan bi natang pembawa
peny aki tdankegiatanny a.
X. Peni laiansendiri
/mandi ri(selfassessment)(Ni l
ai:3)
38 3 Set i
ap pengel ola/penanggung j awab waj ib mel akukan
pengawasant erhadappemenuhanst andarbakumut ukesehatan
li
ngkungan dan per syarat
an kesehat an hot el secara terus
mener usdandi laporkansat ukalidal am set ahundal am bentuk
peni l
aiansendi r
i/mandi ri(selfassessment)
100

Pet
unj
ukpengi si
an:
I
. CARAPENGI SIAN:
Obyeky angmemenuhisy aratdiberit
anda (V)padakolom “Tanda”yangter
sedia.Untukobyekyangti
dak
memenuhi persyar
atan,kolom tersebutdi
kosongkan.
I
I. CARAPENI LAIAN:
Peni
laianadal ahmer upakanj umlahoby ekyangmemenuhisy aratyai
tudengancar amenjumlahkan ni
lai
yangbertanda(V) .
1. Jikanil
ai pemeriksaanmencapai 70ataulebi
h,makadi
nyatakanmemenuhi persy
aratanl
aiksehat
.
2. Jikani l
aipemer i
ksaandi bawah70makadi nyat
akanbelum memenuhiper sy
aratanlai
ksehat,dan
kepadapemohondi mintaseger amemper bai
kioby
ekyangbermasalah.