PEMERI

NTAHKABUPATENLAMPUNGTENGAH
KECAMATANBANGUNREJO
DESASI
DOMULYO
Al
amat:
Jln.Kh.
Wahi
dHasy
im

SURATKETERANGANTELAHMENI
KAH
NO.
140/ /
SK-
SM/
XI/
2021/
Ds.
BGL

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nam a :
M.FARI
DAL-
MA'
RUF.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jabatan :PI
MPI
NAN.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Al
amat :
.SI
DOMULYOKec.BANGUNREJOKab.
LAMPUNGTENGAH.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Mener
angkandengansebenar
nya:

Nam a :
M.FARI
DAL-
MA'
RUF.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Tempat
/Tgl
Lahi
r :
Sidomul
yo,
,
15,
Mar
et,
1945.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Agam a :I
slam.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jeni
sKel
ami
n :
Laki
-Laki
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Peker
jaan :
.Pengusaha.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Al
amat :
SI
DOMULYOKec.BANGUNREJOKab.
LAMPUNGTENGAH.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NamaDi
atasBenarPendudukDesaSI
DOMULYoKec.BANGUNREJO Kab.
LAM_
TENG
DanSepanj
angPenget
ahuanKami
,Ser
taCat
atanPadaKamiBahwaYangBer
sangkut
an
MemangBenarTel
ahMeni
kahDengan:

Nama :
INTANSUCIAI
SYAH...............................................................................
Tempat
/Tgl
Lahi
r :
.Si
domul
yo,
27,
Apr
il
,1947.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Demi
ki
ansur
atket
eranganusahai
nidi
buatdanber
ikankepadany
ayangber
sangkut
an
unt
ukdapatdi
per
gunakansebagai
manamest
iny
a.
SI
DOMULYO,
4,
Mar
et 2023
Di
saksi
kanOl
eh:

1.
Nama :Lut
fi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..2.Nama :.
Wahy
u..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Umur :65.
..
..
..
.Tahun Umur :.
75.Tahun.
..
..
..
..
..
..
..
..
Peker
jaan :Pengusaha.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Peker
jaan :wi
raswast
a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :Si
dol
uhur
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Al
amat :
Sidomul
yo.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

TandaTangan:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Tandat
angan:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Menget
ahui
:
Kepal
aDesaSIDOMULYO

.
..
. .
Bpk.
SUPRI
YONO.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.