I

DENTI
TASPESERTADI
DIK
1. Nama : Imam Sasongko. .
..
..
..
..
..
..
..
...
..
2. NomorI nduk : 3201032510050010. ..
..
..
..
..
..
.
3. TempatdanTanggal Lahi
r : Bogor,25Okt ober2005...
..
..
.
4. JenisKelamin : Laki-Laki.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
5. Agama : Isl
am....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
6. Anakke : 2..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
.
7. Stat
usdal am Kel
uar
ga : Pelaj
ar..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
8. AlamatPesertaDidi
k : Bogor,Cit
eureup,
Kp.Muhar a,
JL.at
engi
l
yas
Rt02/08..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
9. Telepon : 089671616028. .
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
10. Diter i
madi Sekolahini
a.Di Kel
as : X-MC. ...
..
...
..
..
...
..
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
b.PadaTanggal : 13Jul i 2020...
..
..
...
..
...
..
...
..
..
..
..
c.Semest er : 1.
....
..
..
....
...
..
..
...
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
11. Sekol ahAsal
a.NamaSekol ah : SMPPGRICi teureup...
..
...
..
..
..
b.Al amat : BogorCi teureup,jl
.pahlawan. No.
07
12. Ij
az ahSMP/ MTs/ PaketB
a.Tahun : 2020......
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
...
..
..
..
..
..
b.Nomor : 0204697. ..
..
..
..
...
..
..
..
...
...
..
..
..
..
...
13. Sur atKeteranganHasi lUj
ianNasi
onal(SKHUN)SMP/ MTs, PaketB:
a.Tahun : 2020......
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
...
..
..
..
..
.
b.Nomor : 0204697. ..
..
..
..
...
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
14. OrangTua :
a.Ay ah : M.Nur ul Hudr i
..
..
...
..
...
..
..
..
..
...
..
b.I bu : SriRat naYant i.
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
15. AlamatOr angTua : CiteureupBogor ,JL.atengilyas
RT02/ 08....
..
..
..
..
...
..
...
..
..
...
..
..
..
Telepon : 081383622265. .
...
..
...
..
..
...
..
..
..
16. Peker jaanOrangTua :
a.Ay ah : wiraswast a..
..
..
..
...
..
..
..
...
..
..
..
..
..
b.I bu : wirausaha. .
..
..
..
..
...
..
..
..
...
..
..
..
..
.
17. NamaWal i : .
..
....
..
..
....
...
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
.
..
....
..
..
....
...
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
AlamatWal i : .
..
....
..
..
....
...
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
Telepon : .
..
....
..
..
....
...
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..
18. Peker jaanWal i : .
..
....
..
..
....
...
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
..
..
..
..

Bogor
, Juli
2021
Wali
kel
as,

PasFot
o
3cm x4cm
Ni
ningSur
yani
ngsi
h,S.
Pd.