YAYASAN RUSTIDA

AKADEMIKESEHATANRUSTI DA
Progr
am St udiDII
IKeperawatan
Alamat:JalanRSU.Bhakt iHusada
Telp.(0333)
821495,
Fax:(
0333)821193
KRI
KILAN–GLENMORE–BANYUWANGI
FORMATPENGKAJI
ANASUHANKEPERAWATAN( HeadtoToe)
MEDI
KALBEDAH( DEWASA)

NamaMahasi
swa :
………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Semest
er/
Tingkat :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NIM :
………………………… TempatPr
aktek : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Ruangan :
……………………………… No.Reg :
…………………………….
TglPengkaj
i
an:……………………………… Jam :
…………………………….

I
. I
DENTI
TASKLI
EN
Nama(
ini
sial
) : PenanggungJawab
Umur : Nama :
Jeni
sKel
ami
n : Umur :
SukuBangsa : Jeni
skel
ami
n :
Agama : Agama :
Peker
jaan : Peker
jaan :
Pendi
dikan : Pendi
dikan :
Status : Al
amat :
Pernikahan
Al
amat : No.
Tel
epon :
Tgl
MRS :
Di
agnosaMedi
s :

I
I. STATUSKESEHATANSAATI
NI
1. Kel
uhanut
ama
a.SaatMRS :
……………………………………………………………………….b.Saat
Pengkaj
i
an:
……………………………………………………………………….
2. Ri
way
atPeny
aki
tSekar
ang(
PQRST)
:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
I
II
. RI
WAYATKESEHATANTERDAHULU
1. Ri
way
atpeny
aki
tsebel
umny
a:
a. Kecel
akaan(
jeni
s&wakt
u):
……………………………………………………….
.b. Oper
asi
(
jeni
s&wakt
u) :
……………………………………………………….
.
c. Peny
aki
t:
 Kr
oni
s :
……………………………………………………………………….
.
 Akut :……………………………………………………………………….
.d. Ter
akhi
rmasuk
RS : ……………………………………………………………….
. e. Penggunaan
KB :
……………………………………………………………….
.
2. Ri
way
atpeny
aki
tkel
uar
ga:
……………………………………………………………….
.
3. Al
ergi
(obat
,makanan,
plest
er,
dll
)
Ti
pe Reaksi Ti
ndakan
……………………….
. ………………………………… …………………………………
……………………….
. ………………………………… …………………………………
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
4. Kebi
asaan
Jeni
s Fr
ekuensi Juml
ah Lamany
a
Mer
okok ……………………… ……………………… …………………………
Kopi ……………………… ……………………… …………………………
Al
kohol ……………………… ……………………… …………………………
…………… ……………………… ……………………… …………………………
5. Obat
-obat
any
angdi
gunakan
Jeni
s Lamany
a Dosi
s
……………………….
. ………………………………… …………………………………
……………………….
. ………………………………… …………………………………
6. Genogr
am:
 7. Ri
way
atl
i
ngkungan
Jeni
s Rumah Peker
jaan
Keber
sihan ………………………………… …………………………………
Bahay
akecel
akaan ………………………………… …………………………………
Pol
usi ………………………………… …………………………………
Vent
il
asi ………………………………… …………………………………
Pencahay
aan ………………………………… …………………………………
……………………….
. ………………………………… …………………………………
8. Al
atbant
uyangdi
gunakan
Gi
gipal
su:
Ya/t
idak Kacamat
a:Ya/t
idak Pendengar
an:
Ya/
t
idakLai
nny
a, sebut
kan :
………………………………………………………………………….

I
V. PENGKAJI
ANKEBUTUHANDASAR
A. Per
sepsi
ter
hadapkesehat
andanmanaj
emenkesehat
an
 Mer
okok
 Al
kohol
?
 Pemer
iksaankesehat
anr
uti
n?
 Pendapatpasi
ent
ent
angkeadaankesehat
anny
asaat
ini
 Per
sepsi
pasi
ent
ent
angber
atr
inganny
a
 Per
sepsi
tent
angt
ingkat
kesembuhan
B. Pol
aAkt
if
it
as-
Lat
ihan
Rumah RumahSaki
t
 Makan/
minum .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Mandi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Ber
pakai
an/
ber
dandan.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Toi
l
eti
ng .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Mobi
l
itasdi
tempatt
idur………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Ber
pindah .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Ber
jal
an .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Nai
ktangga .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Mandi
:
Frekuensi
-Penggunaansabun .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-Ker
amas:
Frekuensi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Penggunaanshampoo .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
  Gosokgi
gi:
Frekuensi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Penggunaanodol .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Gant
ibaj
u:Fr
ekuensi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Memot
ongkuku:
Frekuensi
Pember
ianSkor
:0=mandi
ri
,1=al
atbant
u,2=di
bant
uor
angl
ain,
3=di
bant
uor
ang
l
ain,
4=t
idakmampu
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Ber
pakai an/ber
danda
n
Mobili
sasi diTT
Pi
ndah
Ambulasi
Makan/ minum

C. Pol
aist
ir
ahatdant
idur
Rumah RumahSaki
t
 Ti
dur
siang:
Lamany
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Jam …s/
d… .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Keny
amananst
lh.t
idur .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Ti
dur
mal
am:
Lamany
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-Jam …s/
d… .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Keny
amananst
lh.t
idur .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kebi
asaansbl
m.t
idur
D. Pol
aNut
ri
siMet
abol
i
k
Rumah RumahSaki
t
 Jeni
sdi
i
t/makanan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Fr
ekuensi
/pol
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Por
siy
gdi
habi
skan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Komposi
simenu .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Pant
angan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Napsumakan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Fl
ukt
uasi
BB6bl
n.t
erakhi
r .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Jeni
smi
numan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Fr
ekuensi
/pol
ami
num .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Gel
asy
gdi
habi
skan .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Sukar
menel
an(
padat
/cai
r) .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Pemakai
angi
gipal
su(
area) .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
  Ri
w.masal ahpeny embuhanluka.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
E. Pol
aEl
i
minasi
Rumah RumahSaki
t

 BAB:

-Fr
ekuensi
/pol
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-Konsi
stensi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-War
na&bau .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 BAK:
-Fr
ekuensi
/pol
a .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-Konsi
stensi .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-War
na&bau .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
F. Pol
akogni
ti
fdanper
cept
ual
 Ny
eri
(kual
i
tas,
int
ensi
tas,
dur
asi
,skal
any
eri
,car
amengur
angi
nyer
i)
 Fungsipancai
ndr
a ( pengl
i
hat
an,pendengar
an,
pengecapan,
penghi
du,
per
asa)
,menggunakanal
atbant
u?
 Kemampuanbi
car
a
 Kemampuanmembaca
G. Pol
aKonsepdi
ri
 Pol
akonsepdi
ri
 Bagai
manakl
i
enmemandangdi
ri
nya
 Hal
-hal
apay
angdi
sukai
kli
enmengenai
dir
iny
a?
 Apakahkl
i
endapatmengi
dent
if
ikasi
kekuat
anant
arakel
emahany
angada
padadi
ri
nya?
 Hal
-hal
apay
angdapatdi
l
akukankl
i
ensecar
abai
k?
H.Pol
akopi
ng
 Masal
ahut
amasel
amamasukRS(
keuangan,
dll
)
 Kehi
l
angan/
per
ubahany
angt
erj
adi
sebel
umny
a
 Takutt
erhadapkeker
asan
 Pandangant
erhadapmasadepan
 Kopi
ngmekani
smey
angdi
gunakansaatt
erj
adi
nyamasal
ah
I
. Pol
aseksual
-r
epr
oduksi
 Masal
ahmenst
ruasi
 Papsmear
ter
akhi
r
 Per
awat
anpay
udar
aset
iapbul
an
 Apakahadakesukar
andal
am ber
hubunganseksual
  Apakahpeny
aki
tsekar
angmenggangguf
ungsi
seksual
J. Pol
aper
anber
hubungan
 Per
anpasi
endal
am kel
uar
gadanmasy
arakat
 Apakahkl
i
enpuny
atemandekat
 Si
apay
angdi
per
cay
aunt
ukmembant
ukl
i
enj
i
kaadakesul
i
tan
 Apakah kl
i
en i
kut dal
am kegi
atan masy
arakat
?
 Bagai
manaket
erl
i
bat
ankl
i
en?
K. Pol
ani
l
aidankeper
cay
aan
 Apakahkl
i
enmenganutsuat
uagama?
 Menur
utagamakl
i
en bagai
manahubungan
manusi
adenganpenci
ptan-
Nya
 Dal
am keadaansaki
tapakahkl
i
enmengal
ami
hambat
andal
ami
badah?

V. PEMERI
KSAANFI
SIK
1. Keadaanumum
a.Kesadar
an :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
b.Tandav
ital :
……0C
Suhu: Nadi
:….x/
mnt TD:
…..
/….
.mmHg RR:
….x/
mnt HR:
….x/
mnt
Axi
l
la Ter
atur Lenganki
ri Nor
mal Ter
atur
Rect
al Ti
dakt
erat
ur Lengankanan Cy
anosi
s T
id
ak
Or
al Kuat Ber
bar
ing Chey
nest
ok t
erat
u
e r
Lemah Duduk
Kusmaul
Lai
nny
a,sebut
kan:
…………………………………………………………………….
c.TB:
……….
cm BB:
……….
kg
2. Headt
oToe
a. Kepal
adanLeher
 Kepal
a : Bentukdanukur
ankepala,pert
umbuhanr
ambut
,kul
i
t
kepala
 Sy
araf : a.Sar afI(
NervusOl
fakt
orius)
:
b.Sar
afI
I(Ner
vusOpt
ikus)
c.Sar
afI
II(
Ner
vusOccul
omot
ori
us)
d.Sar
afI
V(Ner
vusTr
ochl
ear
is)
e.Sar
afV(
Ner
vusTr
igemi
nus)
f
. Sar
afVI(
Ner
vusAbdusen)
g.Sar
afVI
I(Ner
vusFasi
ali
s)
 h.Sar
afVI
II(
Ner
vusVest
ibul
ocochl
ear
is)
i
. Sar
afI
X(Ner
vusGl
osof
ari
ngeal
)
j
. Sar
afX(
Ner
vusVagus)
k
.Sar
afXI(
Ner
vusAsesor
ius)
l
. Sar
afXI
I(Ner
vusHi
pogl
osus)
m.Pemer
iksaanr
efl
ex
 Mat
a :1)I
nspeksi :
…………………………………….
.
2)Pal
pasi :
…………………………………….
.3)
Pemer
iksaanv
isus :
…………………………………….
.
4)Pemer
iksaanl
apangpandang:
………………………………….
5)Pemer
iksaanTI
O :
…………………………………….
.
 Hi
dung :f ungsi
penghi
du,keadaanlubanghidung,sekr
et,
nyeri
sinus,
poli
p
 Mul
ut : kemampuanbicara,keadaanbibi
r,sel
aputmukosa,warna
l
idah,
keadaangi
gi,
baunaf
as,dahak
 Tel
i
nga :1)I
nspeksi :…………………………………………………….
.
2)Pal
pasi :
…………………………………………………….
.
3)Tesbi
sik :
…………………………………………………….
.
4)Tesr
inne :
…………………………………………………….
.5)Test
scwabach:
………………………………………………….
6) Teskesei
mbangan:
…………………………………………….
.
 Leher : Bent
uk,
ger
akan,
peni
ngkat
anJVP,
pembesar
ant
yroi
d,kel
enj
ar
get
ahbeni
ng,
tonsi
l
,ny
eri
wakt
umenel
an
b. Dada
 Par
u-par
u
I
nspeksi : Bent
uk dada,kel
ainan bent
uk dada,r
etr
aksidada,j
eni
s
pernafasan,
perger
akan,keadaankul
itdada,kecepat
an,
kedalaman.
Pal
pasi : kesimetri
sanekspansidadasaatber
nafas,nyerit
ekan,
massa,
t
akt
ilf
remi
tus
Per
kusi : Buny
ipar
u
Auskul
tasi : Suar
apar
u
 Jant
ung
I
nspeksi : pul
sasi
aor
ta,
ict
uscor
dis
Pal
pasi : poi
ntofmaxsi
mum i
mpul
s,pul
sasi
aor
ta
Per
kusi : bat
asjant
ung
Auskul
tasi : buny
ijant
ung(S1,
S2,
mur
-mur
)
 c. Pay
udar
adanket
iak:
Kesi
met
ri
san,
luka,
hiper
pigment
asi
,pengel
uar
an,
massadl
l
.
d. Abdomen
I
nspeksi : bent
uk,
war
nakul
i
t,j
ejas,
ost
omi
dll
 Auskul
tasi :f
rekuensi
per
ist
alt
ikusus
 Pal
pasi : adany
audar
a,cai
ran,
organ
 Per
kusi : adanyamassa,
kekeny
alan,
ukur
anor
gan,
nyer
i
tekan
e. Genet
ali
a:
Ter
pasangal
atbant
u,kel
ainangenet
ali
a,keber
sihan
f
. Anusdanr
ect
um
Pembesar
anv
ena/
hemor
roi
d,at
resi
aani
,per
adangan,
tumor
g. Ekst
remi
tas:
At
as :
kel
engkapananggot
ager
ak,kel
ainan j
ari : si
ndakt
il
i,
pol
i
dakt
il
i,
tonusot
ot,
kesi
met
ri
sanger
ak,
kekuat
anot
ot,
koor
dinasi
,
per
ger
akansendi
bahu,
siku,
per
gel
angant
angan,
jar
i-
jar
i,
t
erpasangi
nfus
Bawah:
kel
engkapananggot
ager
ak,adany
aedemaper
if
er,kekuat
anot
ot,
bent
uk kaki
,var
ices,kekuat
an ot
t,koor
dinasi
,per
ger
akan panggul
,lut
ut,
per
gel
angankaki
danj
ari
-j
ari
.
h. Kul
i
tdankuku:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. HASI
LPEMERI
KSAANPENUNJANG
1. Labor
ator
ium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 2. Radi
ologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10. TERAPI
PENGOBATAN
Nut
ri
si :
……………………………………………………………………………………….
. Cai
ran
:
……………………………………………………………………………………….
.
I
V :
……………………………………………………………………………………….
.
Or
al :
……………………………………………………………………………………….
. I
C
:
……………………………………………………………………………………….
.
SC:
……………………………………………………………………………………….
.

Menget
ahui
, .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,……………….
20….
Cl
i
nicalI
nst
ruct
ure/CI
/Dosen Mahasi
swa
Pembimbing

(
……………………………….
.)
(
……………………………….
.)
 ANALI
SISDATA

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NO DATA ETI
OLOGI MASALAH
 DAFTARPRI
ORI
TASMASALAHKEPERAWATAN

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Pr
ior
it
as
Tanggal
Muncul DI
AGNOSAKEPERAWATAN Tanggal
Ter
atasi
Ke-
1

3
 RENCANAI
NTERVENSIKEPERAWATAN

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Tuj
uan/ I
nter
vensi
/
NO Di
agnosa
Nur
sing Nur
singI
nter
v on Rasi
ensi onal
Tindakan
Dx Keper
awat
an
Out
come Cr
it
eri
a(NI
C)
Cr
it
eri
a(NOC)
 I
MPLEMENTASIKEPERAWATAN

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Har
i,Tanggal Jam DxKep I
mpl
ement
asi
&Respon
 EVALUASIKEPERAWATAN

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Har
i,Tanggal Jam DxKep Ev
aluasi
1 S:

O:

A:

P:

2,
dst
 CATATANPERKEMBANGAN

NamaPasi
en/
Ini
sial :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RuangPer
awat
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal
Pengkaj
i
an :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Har
i,Tanggal Jam SOAPI
E

*
Kol
om i
nidi
gunakanunt
ukdokument
asi
keper
awat
anhar
iKe-
2dst
.