PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email: pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Kamis, tanggal 3 Januari 2019, saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

1. Pihak I
Nama : Marina
Jabatan : Bendahara JKN
Telah menyerahkan dana Non Kapitasi tahun 2017 (RITP dan Ambulance 2017) sebesar Rp. 73.704.000
(Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Empat Ribu Rupiah) kepada pihak kedua.
2. Pihak Ke II
Nama : Rendika Dara Brestiana
Jabatan : Bendahara Rawat Inap
Telah menerima dana Non Kapitasi tahun 2017 (RITP dan Ambulance 2017) sebesar Rp. 73.704.000
(Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Empat Ribu Rupiah) dari pihak pertama.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Mulya, 3 Januari 2019

Bendahara Rawat Inap Bendahara JKN

Rendika Dara Brestiana Marina

NIP.- NIP.19880526 201101 2 005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karang Mulya

dr. Maryani
NIP. 19780222 201001 2 007