W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)/W1

No. : ……………………………………………………………….
Kepada Yth : ……………………………………………………………….

Pada tanggal/bulan/tahun : ................/……………../…………..

Desa/kelurahan : ……………………………………..
Di Kecamatan : ……………………………………..
Telah terjadi sejumlah : ……….penderita
Dan sejumlah : ...........kematian tersangka penyakit :............................................

Diare Campak Tetanus Neonatorum Hepatitis Rabies

Kholera Dipteri Polio/AFP Encephalitis Pes/Anx

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan

DSS Tetanus Frambusia Typhus Abd ................

Dengan gejala-gejala :

Muntah Panas/demam Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharinx

Mengigil Pilek Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek Pusing Pendarahan

Kaku kuduk Kesadaran menurun Gatal-gatal

Sakit perut Pingsan

Hydro phoby Bercak merah di kulit

Kejang-kejang Lumpuh

Shock Icterus

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil :

Karang Mulya, .…../ ………............…./

Kepala Puskesmas Karang Mulya

_____________________________
NIP.
 Pemantauan Wilayah Setempat Kejadian Luar Biasa
(Kasus Baru)
Tahun : .............................................
Minggu : .............................................
Propinsi : .............................................
Kabupaten : .............................................
Puskesmas/Rumah Sakit/Laboratorium : .............................................

WILAYAH NAMA PENYAKIT BERPOTENSI WABAH

DIARE AFP *) *) *)
NO. MINGGU KEJADIAN

MENINGGA

MENINGGA

MENINGGA

MENINGGA

MENINGGA
(DESA, PUSKESMAS, KECAMATAN)

KASUS

KASUS

KASUS

KASUS

KASUS
L

L
                         

                         

                         

                         

                         

                         
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
*) Penyakit potensial KLB prioritas daerah ………………………………………………..., …………./ …………./
Kepala Puskesmas / Direktur Rumah Sakit / Kepala Laboratorium

_____________________________
NIP. ………………………………………………...