FORMULIR REKAPITULASI TERDUGA TB & RUJUKAN TB

PROVINSI : .................................................... NAMA KOORDINATOR : ...........................................................................

NO TELP /HP : ..........................................................................

1 Jumlah rumah yang dikunjungi:

2 Jumlah orang yang di skrining:
3 Jumlah terduga TB yang ditemukan (mempunyai gejala):
4 Jumlah terduga TB yang dirujuk ke PKM
a. BTA (+)
b. BTA (-) Rontgen (+)
5 Jumlah kasus TB yang ditemukan:
c. Extra Paru
d. Lain-lain

……………,………/………/…20…..
 SURAT PENGANTAR/FORM RUJUKAN
Kepada Yth,

PKM_______________

Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Jenis kelamin : ______________________________
Alamat : ______________________________

Dengan Gejala (centang (√) salah satu):

Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB
Berat badan menurun Nyeri dada
Keringat dimalam hari Gejala Lain :
Batuk darah 1. .................................................
Demam lama 2. .................................................
Sesak nafas 3. .................................................

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

..................... , ......./......./ 20...

Kader TB
 FORMULIR SKRINING dalam Kegiatan KETUK PINTU (Knocking Door)

Propinsi : ..................................................................................... Nama kader : .....................................................................................

Kabupaten/Kota : ..................................................................................... Nama Koordinator : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kelurahan/Desa : .....................................................................................

IDENTITAS GEJALA KETERANGAN

UMUR UTAMA TAMBAHAN
NAMA
BERAT BERKERINGAT DIBERI SURAT
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO Telepon/ HP BATUK BATUK DEMAM SESAK NYERI PUSKESMAS / UPK
L P BADAN DIMALAM PENGANTAR? *
BERDAHAK BERDARAH* LAMA* NAFAS* DADA* RUJUKAN
MENURUN* HARI*

CATATAN * Beri tanda: (√) Jika ada gejala Jumlah orang yang diskrining TB : ………………………………orang
PTB adalah Pasien TB (-) Jika tidak ada gejala Jumlah terduga TB yang dirujuk : ………………………………orang