Kepada Yth,
PKM_______________
Di tempat
Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Jenis kelamin : ______________________________
Alamat : ______________________________
Kader TB
FORMULIR PENJARINGAN SUSPEK
IDENTITAS GEJALA
JK UTAMA TAMBAHAN
DIBERI POT
TEMPAT TANGGAL BERAT
NO TANGGAL NAMA KK NAMA TERDUGA ALAMAT NO. KTP NO Telepon/ HP BATUK BERKERINGAT DAHAK *
LAHIR BADAN BATUK DEMAM SESAK NYERI
L P BERDAHAK DIMALAM
MENURUN BERDARAH* LAMA* NAFAS* DADA*
* HARI*
*
CATATAN
* Beri tanda: (√) Jika ada gejala
(-) Jika tidak ada gejala