FORMAT - 1

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

POSYANDU : Cibedug
DESA/KEL. : Cibedug
KECAMATAN : Rongga
KABUPATEN : Bandung Barat.

NAMA
TGL MENINGGAL
NO NAMA BAYI TGL LAHIR KET
IBU AYAH
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

JML
 FORMAT - 2 : REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 200….

POSYANDU : Cibedug
DESA/KEL. : Cibedug
KECAMATAN : Rongga

KABUPATEN : Bandung Barat.

HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI

KETERANGAN
NAMA

MENINGGAL
TGL BAYI
SEPTEMBER

NOPEMBER

DESEMBER
KLP DPT POLIO HEPATITIS

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
SIRUP BESI VIT. A

JANUARI

CAMPAK
NAMA TGL BBL
NO

MARET
DASA

APRIL

JUNI

JULI
BAYI LAHIR (GRAM) ORALIT

MEI

Fe II BLN
Fe I BLN
AYAH IBU WISMA I II BCG
BLN
I II III I II III IV I II III
BLN BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 FORMAT - 3 : REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 200….

POSYANDU : Cibedug
DESA/KELURAHAN : Cibedug
KECAMATAN : Rongga
KABUPATEN : Bandung Barat.
PELAYANAN YG
NAMA HASIL PENIMBANGAN DIBERIKAN PMT
KLP SIRUP BESI VIT. A PEMULIHAN
TGL

NOPEM
MARET

OKTOB

DESEM
AGUST
JANUA

FEBRU

SEPTE
APRIL

MBER
NO NAMA ANAK DASA ORALIT KET

JUNI

JULI

BER

BER
MEI
ARI
LAHIR AYAH IBU

ER
US
Fe I Fe II I II BLN

RI
WISMA
BLN BLN BLN BLN
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 FORMAT - 4 : REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2009

POSYANDU : ………………………………
DESA/KELURAHAN : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN : ………………………………

JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERNCANA

JENIS
IMUNISASI TT KONTRAS PERGANTIAN
NAMA KLP MENIN EPSI
NAMA TAHAPAN PENGUKURAN
NO WUS / UMUR DASA GGAL KAPSUL KET
SUAMI KS YG HIDUP LILA <23,5 CM
PUS WISMA PD YODIUM BLN JENIS
UMUR YANG TGL /
I II LENGKAP KONTR
DIPAKAI BLN
ASEPSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
NO

2
NAMA IBU HAMIL

3
UMUR

4
KLP DASA WISMA

5
TGL.
PENDAFTA
UMUR RAN

6
HAMIL

7
HAMIL KE

8
BKS I
PIL + DRH
PD
9 BKS II
KEHAMIL
AN
10

BKS III
I
11

IMUNISA
SI TT TGL
II

/ BLN
12
13

KAPSUL YODIUM
14

JANUARI
15

FEBRUARI
DESA/KEL.
POSYANDU

KABUPATEN
KECAMATAN

16

MARET
HAS
FORMAT - 5 : REGISTER IBU HAMIL DAL
JANUARI S/D DESE
ER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20…

NDU : ………………………………
KEL. : ………………………………
ATAN : ………………………………
ATEN : ………………………………

HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN BAYI

RESIKO TINGGI
SEPTEMBE

NOPEMBE

DESEMBE
OKTOBER
AGUSTUS

TANGGAL

5 HIDUP
DITOLON
G OLEH
APRIL

JUNI

JULI
MEI

M
M

M
G
O

G
R

D
U

U
-N
N
R
R

R
E

K
E
K
S

A
T

<
2
0
2
0
0
.0
0
2

0
0

L
.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 BAYI
MENINGGA

33
L

34
IBU MENINGGAL

35
KETERANGAN
 FORMAT - 6 : JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
Nama Posyandu : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JML KEMATIAN JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BALITA IBU IBU HAMIL,
NO BULAN MEDIS & KET
0 - 12 BLN 1 - 5 THN WUS LAHIR MENINGGAL MELAHIRKAN / KADER PLKB
PUS HAMIL MENYUSUI NIFAS PARAMEDIS
B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 11 12 13 16
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

Mengetahui : Cibedug, ……….……………………2014

Ketua Tim Penggerak PKK Desa Cibedug Ketua Pokja IV
Hj. Ida Widanengsih …………………………………………………………
 F

: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….

JML. PESERTA KB YG
IBU HAMIL MENDAPAT PELAYANAN
PENIMBA
MEMERIKSAK
YAMG DAPAT
BULAN

JML. BALITA (S')

NO
JUMLAH

SUNTIK
PIL
JUMLAH

JUMLAH
AN DIRI
YAMG

Fe.

8 9 10
 JML. BALITA YG MEMILIKI

11
KMS (K')

JML. YANG DITIMBANG

12
(D')

JUMLAH YANG NAIK (N')

13
PENIMBANGAN BALITA
YANG MENDAPAT VIT. A

14
JML. YANG MENDAPAT

15
PMT

16
TT

II

17

BCG
18
I

19
II

20
DPT
FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

JUMLAH YA
SYANDU

BALITA YANG
JUMLAH YANG DIIMUNISASI MENDERITA
DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

CAMPAK

JUMLAH
III I II III IV I II III

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BALITA YANG
MENDERITA
DIARE
YG MENDAPAT

KET
ORALIT

31 32
 REKAPITULASI DATA RT DAN RW

RW :………………………………… Desa : Cibedug

JML. PENDUDUK USIA PENDUDUK
NO RT KK PUS WUS KET.
L P JML 0-11 12-35 36-59 >60

Cibedug,………………………2014

…………………………………………….