KARTU INSTRUKSI OBAT RM.P.

24
ALERGI OBAT : ____________________________ Tempel stiker disini
RUANGAN RAWATAN : _______________________ BERAT BADAN : ____________________________ NAMA
DOKTER YANG MERAWAT : __________________ DIAGNOSA AWAL : ____________________________ TGL LAHIR
DIAGNOSA AKHIR : ____________________________ NO RM
TANGGAL PERMINTAAN / JUMLAH √
TGL TGL NAMA OBAT, KEKUATAN, BENTUK PARAF
CARA
SEDIAAN (TEMPEL STIKER HIGH ALLERT DOSIS TELAAH RESEP
MULAI STOP PADA KOLOM OBAT HIGH ALLERT) PEMBERIAN DOKTER YA TDK

TULISAN JELAS
BENAR NAMA
OBAT
BENAR DOSIS
BENAR FREKUENSI
BENAR RUTE
PEMBERIAN
ADA DUPLIKASI
OBAT
ADA INTERAKSI
OBAT
JML OBAT > 7
ITEM

JML ANTIBIOTIKA
>3

PERUBAHAN RESEP
TERTULIS MENJADI

TANGGAL PERMINTAAN / JUMLAH

ALKES PARAF DOKTER / PERAWAT
PETUGAS DISETUJUI
FARMASI DOKTER

PARAF FARMASI YANG MENYERAHKAN

PARAF PERAWAT YANG MENERIMA
PARAF DOUBLE CHECK FARMASI
PARAF DOUBLE CHECK PERAWAT
Petunjuk pengisian :
1. Tulis tanggal, nama obat, dosis, dan cara pemberian dengan jelas 3. Bila ada perubahan cara pemberian dan frekwensi obat tulis pada baris baru
2. Bila obat dihentikan tulis tanggal di kolom TGL STOP 4. Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru