UPT PUSKESMAS PETAPAHAN

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

POSYANDU :
DESA/KEL. :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA
TGL MENINGGAL
NO NAMA BAYI TGL LAHIR KET
IBU AYAH
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

JML
 REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN JANUARI S/D DESEMBER 2024

POSYANDU
DESA/KEL.
KECAMATAN

KABUPATEN

HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI

KETERANGAN
NAMA

MENINGGAL
TGL BAYI
SEPTEMBER

NOPEMBER

DESEMBER
KLP DPT POLIO HEPATITIS

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
SIRUP BESI VIT. A

JANUARI

CAMPAK
BBL

MARET
NO

NAMA BAYI TGL LAHIR DASA

APRIL

JUNI

JULI
(GRAM) ORALIT

MEI

Fe I BLN
AYAH IBU WISMA I II BCG
BLN

BLN
Fe II
I II III I II III IV I II III
BLN BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN JANUARI S/D DESEMBER 2024

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PELAYANAN YG
NAMA HASIL PENIMBANGAN DIBERIKAN PMT
KLP SIRUP BESI VIT. A PEMULIHAN
TGL

NOPEM
MARET

OKTOB

DESEM
AGUST
JANUA

FEBRU

SEPTE
APRIL

MBER
NO NAMA ANAK DASA ORALIT KET

JUNI

JULI

BER

BER
MEI
ARI
LAHIR AYAH IBU

US

ER
Fe I Fe II I II BLN

RI
WISMA
BLN BLN BLN BLN
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 FORMAT - 4 : REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2024

POSYANDU : ………………………………
DESA/KELURAHAN : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN : ………………………………

JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERNCANA

JENIS
IMUNISASI TT KONTRAS PERGANTIAN
NAMA KLP MENIN EPSI
NAMA TAHAPAN PENGUKURAN
NO WUS / UMUR DASA GGAL KAPSUL KET
SUAMI KS YG HIDUP LILA <23,5 CM
PUS WISMA PD YODIUM BLN JENIS
UMUR YANG TGL /
I II LENGKAP KONTR
DIPAKAI BLN
ASEPSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
NO

2
NAMA IBU HAMIL

3
UMUR

4
KLP DASA WISMA

5
TGL.
PENDAFT
ARAN

6
UMUR HAMIL

7
HAMIL KE
8
BKS I
PIL +
DRH PD
9

BKS II
KEHAMI
LAN
10

BKS III
I

IMUNIS
11

ASI TT
TGL /
II
12

BLN
13

KAPSUL YODIUM
14

JANUARI
DESA/KEL.
POSYANDU

KABUPATEN
KECAMATAN
REGISTER IBU HAMIL DALAM
UPT PUSKESMAS PETAPAHAN
TER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
SKESMAS PETAPAHAN JANUARI S/D DESEMBER 2024

POSYANDU : ………………………………
DESA/KEL. : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN : ………………………………

HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN BAYI

RESIKO TINGGI
NOPEMBER

DESEMBER
SEPTEMBE

HIDUP
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS DITOLON

TANGGAL
G OLEH
MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI

<2
00
N.

S.

M
G
R

D
U

U
N
R
E

K
E
K
T

0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 20
00
-
25

31
N HIDUP
00
O
G

32
R

BAYI
R
M
M
AL

33
MENINGGAL

34
IBU MENINGGAL

35
KETERANGAN
 FORMAT - 6 : JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
Nama Posyandu : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JML KEMATIAN JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BALITA IBU IBU HAMIL,
NO BULAN MEDIS & KET
0 - 12 BLN 1 - 5 THN WUS LAHIR MENINGGAL MELAHIRKAN / KADER PLKB
PUS HAMIL MENYUSUI NIFAS PARAMEDIS
B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 11 12 13 16
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

Mengetahui : Cibedug, ……….……………………2014

Ketua Tim Penggerak PKK Desa Cibedug Ketua Pokja IV

Hj. Ida Widanengsih …………………………………………………………

 NO
BULAN

JUMLAH

JUMLAH YAMG
MEMERIKSAKAN
DIRI
IBU HAMIL

JUMLAH YAMG
DAPAT Fe.

PIL
PELAYANAN
YG MENDAPAT

SUNTIK
JML. PESERTA KB
DATA H
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU UPT PUSKESMAS

Nama Posyandu
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

PENIMBANGAN BALITA
JUMLAH YANG
YG MEMILIKI
JML. BALITA

JML. BALITA

DITIMBANG

MENDAPAT

MENDAPAT
TT
JML. YANG

JML. YANG
NAIK (N')
KMS (K')

YANG

VIT. A

PMT
(D')
(S')

I II

10 11 12 13 14 15 16 17
USKESMAS PETAPAHAN 2024

JUMLAH YANG DIIMUNISASI

DPT POLIO HEPATITIS B

CAMPAK
BCG

I II III I II III IV I

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BALITA YANG
MENDERITA
DIARE
YG MENDAPAT

KET

HEPATITIS B
JUMLAH

ORALIT

II III

28 29 30 31 32