Anda di halaman 1dari 1

REGISTER PELAYANAN KB / KESPRO

UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA


PESERTA ALAMAT RT/RW CARA KB DIAGNOSA/

INFORM CONSENT
PASCA ABORTUS
KOMPLIKASI

EFEK SAMPING
JUMLAH ANAK

PASCA SALIN

KEGAGALAN
KOMPLIKASI
TANGGAL

UMUM BPJS PBI NON PBI IUD IMPLANT &

Kondom (lusin)
USIA AT
UMUR
NAMA ISTERI /

CICAHEUM

LUAR WIL

PIL (strip)
NO NO RM NOMOR 4T TD BB LP

SUNTIK
BASUR
SUAMI

pasang

pasang
kontrol

kontrol
cabut

cabut
TEMPAT
B L B L B L
RUJUKAN

NIK.
1
HP

NIK.
2
HP

NIK.
3
HP

NIK.
4
HP

NIK.
5
HP

NIK.
6
HP

NIK.
7
HP

NIK.
8
HP

NIK.
9
HP

NIK.
10
HP

NIK.
11
HP

NIK.
12
HP

Anda mungkin juga menyukai