INFORM CONSENT
PASCA ABORTUS
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
JUMLAH ANAK
PASCA SALIN
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
TANGGAL
Kondom (lusin)
USIA AT
UMUR
NAMA ISTERI /
CICAHEUM
LUAR WIL
PIL (strip)
NO NO RM NOMOR 4T TD BB LP
SUNTIK
BASUR
SUAMI
pasang
pasang
kontrol
kontrol
cabut
cabut
TEMPAT
B L B L B L
RUJUKAN
NIK.
1
HP
NIK.
2
HP
NIK.
3
HP
NIK.
4
HP
NIK.
5
HP
NIK.
6
HP
NIK.
7
HP
NIK.
8
HP
NIK.
9
HP
NIK.
10
HP
NIK.
11
HP
NIK.
12
HP