R02 REGISTER KUNJUNGAN HARIAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas Kecamatan

Ukuran Kode Puskesmas P 5 3 Desa
kertas F4 Unit Layanan Puskesmas / Pustu / Pusling / Polindes / Poskesdes Periode (Bulan/Tahun)

n
d
u

d
u
e

e
a

k
r
t

-
i
Jenis
Kunjungan
Kunjunga n
Umur
L P Tunai
Jenis Pembayaran
As urans i Korpo ras i Lain2 Umum Ibu Anak
Jenis Pelayanan
KB G igi Inap UG D Lain2

No Tanggal No. Indeks Nama Pengunjung Poli KIA Poli Rawat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

S
T
A
P
L
E
S

B
O
L
A
K
-
B
A
L
I
K

Keterangan :
Kol. 1 : Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1
Kol. 2 : Tulis Tanggal/Bulan/Tahun
Kol. 3 : Tulis No.Indeks sesuai Kartu Berobat
Kol. 4 : Tulis nama pengunjung sesuai Kartu Berobat
Kol. 5-6 : Tulis umur (thn ) di kolom yang sesuai
dengan jenis kelamin pengunjung
Kol. 7 : Tulis B atau L sesuai kondisi kunjungan pasien:
B (Baru): Baru pertama kali berkunjung ke Puskesmas
L (Lama): Sudah pernah berkunjung ke Puskesmas
Kol. 8 : Tulis Gakin bila pengunjung termasuk Gakin, bila tidak jelas kosongkan Kol. 13-20 : Beri tanda centang "√" jenis pelayanan
Kol. 9-12 : Tuliskan keterangan jenis pembayaran di kolom yang sesuai; di kolom yang sesuai jenis layanan sasaran
tunai tanda centang "√" jika dibayar tunai, jika menggunakan asuransi tulis jamkesmas, pengunjung. Bila tidak ada yg sesuai
jamkesda dan jampersal, jika menggunakan asuransi korporasi tulis askes, centang di kolom Lain2
dan jika tidak masuk dari kategori diatas tulis di kolom lain-lain Halaman 2