FORMAT 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI KETERANGAN
IBU AYAH LAHIR BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
1 Jumlah ibu hamil = …….. Orang
2 Jumlah bayi lahir = …….. Orang
3 Jumlah bayi meninggal = …….. Orang
4 Jumlah ibu hamil, melahirkan, dan nifas yg meninggal = …….. Orang
FORMAT 2 REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER
TAHUN 2023
POSYANDU : ………………
KELURAHAN : ………………
KECAMATAN : ………………
KOTA : ………………

PELAYANAN YG
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI PEMBERIAN IMUNISASI
DIBERIKAN TANGGAL
TGL, BLN, KELOMPOK BAYI DAN
BBL OR CA
NO NAMA BALITA / BAYI THN DASA BALITA CATATAN
(KG) WISMA VIT A ALI HB BCG POLIO DPT/HB MP MENINGGA
LAHIR

AGTS

SEPT
JUNI
MAR

NOV
JULI
APR

OKT

DES
FEB
JAN

MEI
IBU AYAH E1 E2 E3 E4 E5 E6 T O AK L
BL BL BL BL BL 1 2 3 4 1 2 3 BL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER TAHUN …………

POSYANDU : ……………………..
KELURAHAN : ……………………..
KECAMATAN : ……………………..
KOTA ADM : ……………………..

JUMLAH ANAK PENGUKU

PEMBERIAN IMUNISASI TT PENGGANTIAN
JENIS
KELOMPOK MENING RAN LILA KONTRASE TANGGAL/ JENIS
NO NAMA WUS DAN PUS UMUR NAMA SUAMI TAHAPAN KS YG
DASAWISMA GAL PD <ATAU> I II III IV V PSI YG DI KONTRASE
HIDUP 23,5 CM BULAN
UMUR PAKAI PSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER
TAHUN
POSYANDU : ………………………
KELURAHAN : ………………………
KECAMATAN : ………………………
KOTA ADM : ………………………

TABLET
PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN TAMBAH IMUNISASI TT
DARAH
PMT
ALAMAT KELP HAMIL
NO NAMA IBU UMUR LILA PEMU VIT A CATATAN
DASAWISMA UMUR KE BUNGKUS

SEPT
LIHAN

MAR

NOV
APR

AGT

OKT

DES
JUN
FEB
JAN

MEI

JUL
TANGGAL KEHAMI I II III IV V
LAN
I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORMAT 5 PENGISIAN DATA POSYANDU
TAHUN
POSYANDU : ……………………….
KELURAHAN : ……………………….
KECAMATAN : ……………………….
KOTA ADM : ……………………….

IBU JUMLAH BAYI JML KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR

BAYI 0-12 BALITA 1-5 IBU HAMIL KADER MEDIS
NO BULAN WUS KETERANGAN
BULAN TAHUN PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT MELAHIRKAN PKK PLKB DAN
NIFAS POSYANDU PARA MEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
TAHUN
POSYANDU :………………
KELURAHAN : ……………
KECAMATAN : ……………
KOTA ADM : ……………

JML PESERTA KB JUMLAH JUMLAH WUS DAN BALITA YG

YG MENDPT PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA

JML IBU NIFAS YG MENDPT KAPSUL VIT A

IBU HAMIL PELAYANAN (JUMLAH)
BAYI DAN JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI BUMIL YANG DAPAT MENDERIT
BALITA IMUNISASI TT A DIARE
ULANG

JML IBU YANG MENYUSUI

JML YG MEMERIKSAKAN DIRI

POLIO DPT-HB

JML YANG MENDAPAT ORALIT

JML BALITA SASARAN POSYD (S)

YANG MENDPT PMT PEMULIHAN

YG MEMILIKI KMS /BUKU KIA (K)

KETERANGAN
JML YG MENDAPAT FE

YANG MENDAPAT KAPSUL

YANG DI TIMBANG (D)
BULAN

HB O (HB NOL)

JUMLAH BALITA
YANG NAIK (N)
NO

YANG BGM
KONDOM

VITAMIN A

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK

BCG
PIL

IV
III

V
II
I
IV
III

III
II

II
I

I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Januari
2 Februari

3 Maret
4 April

5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember