LB 3 TAMBAHAN

DINAS KESEHATAN LIMA PULUH KOTA

Puskesmas : Piladang
PP/POSKESRI : DURIAN GADANG
Bulan :
JORONG

TOTAL
B TANJUNG
BEERINGIN

KAPALO
NO DATA

KOTO
1 2 3 4 5 15
1 Jumlah K1
a. Jumlah bumil K1 Murni yg mndptkan buku KIA
b. Jumlah bumil K1 Akses yg mndptkan buku KIA
2 Jumlah hasil skrining status T Bumil K1
a. Status T1
b. Status T2
c. Status T3
d. Status T4
e. Status T5
f. Status T2 Plus
3 Jumlah bumil (K1, K2, K3, K4 ) yg diperiksa LILA
Pemeriksaan Laboratorium
4 Jumlah Ibu hamil periksa Hb
5 Jumlah Bumil Anemia 8-11 gr%
6 Jumlah Bumil Anemia < 8 gr%
7 Jumlah Bumil yg diperiksa GD
8 Jumlah Bumil GD >140 gr%
9 Jumlah Bumil yg diperiksa Kecacingan
10 Jumlah Bumil positif kecacingan
11 Jumlah Bumil yg diperiksa HIV/AIDS
12 Jumlah Bumil Positif HIV / AIDS
13 Jumlah Bumil yg diperiksa Hepatitis
14 Jumlah Bumil positif Hepatitis
15 Jumlah Bumil yg diperiksa Sifilis
16 Jumlah Bumil positif sifilis
Kespro Catin
16 Jumlah Catin terdaftar di KUA
17 Jumlah Catin dilayani Kespro
18 Jumlah Catin dg Anemia ( Hb < 12 gr%)
19 Jumlah Catin dg kekurangan gizi (Lila < 23.5 cm)
20 Jumlah TT Catin
21 KELAS IBU
Kelas Ibu Hamil
a Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil ( 4 kali
b
Pertemuan)
c Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil
d Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil
e Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih
f Jumlah Bidan yang telah dilatih Kelas Ibu
g Jumlah Stiker P4K ditempel
h Jumlah Amanat Persalinan yang diisi
Kelas Ibu Balita
a Jumlah kelas ibu balita yang dibentuk
b Jumlah Ibu Balita Mengikuti Kelas Ibu Balita
c Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih

Mengetahui ……………………., …………………2021

Kepala Puskesmas Bidan

…………………………………. ……………………………
Keterangan :
1 Jumlah Semua K1 (K1murni + K1 akses)
2 Status TT = Jumlah K1 = Status T1 + T2 +T3 + T4 + T5 + T2 plus
T1 = Imunisasi Pertama kali
T2 = interval (minimal) 4 minggu setelah TT1 pelindungan 3 Tahun
T3 = interval (minimal) 6 bulan setelah TT2 pelindungan 5 Tahun
T4 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT3 pelindungan 10 Tahun
T5 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT4 pelindungan >25 Tahun
T2 plus = pemberian imunisasi TT setelah T5
 LB 3 TAMBAHAN
DINAS KESEHATAN LIMA PULUH KOTA
PP/POSKESRI :
Bulan :
BULAN

TOTAL
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
NO DATA

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Jumlah K1
Jumlah bumil K1 Murni yg mndptkan buku
a. KIA
Jumlah bumil K1 Akses yg mndptkan buku
b. KIA
2 Jumlah hasil skrining status T Bumil K1
a. Status T1
b. Status T2
c. Status T3
d. Status T4
e. Status T5
f. Status T2 Plus
Jumlah bumil (K1, K2, K3, K4 ) yg diperiksa
3 LILA
Pemeriksaan Laboratorium
4 Jumlah Ibu hamil periksa Hb
5 Jumlah Bumil Anemia 8-11 gr%
6 Jumlah Bumil Anemia < 8 gr%
7 Jumlah Bumil yg diperiksa GD
8 Jumlah Bumil GD >140 gr%
9 Jumlah Bumil yg diperiksa Kecacingan
10 Jumlah Bumil positif kecacingan
11 Jumlah Bumil yg diperiksa HIV/AIDS
12 Jumlah Bumil Positif HIV / AIDS
13 Jumlah Bumil yg diperiksa Hepatitis
14 Jumlah Bumil positif Hepatitis
15 Jumlah Bumil yg diperiksa Sifilis
16 Jumlah Bumil positif sifilis
Kespro Catin
16 Jumlah Catin terdaftar di KUA
17 Jumlah Catin dilayani Kespro
18 Jumlah Catin dg Anemia ( Hb < 12 gr%)
Jumlah Catin dg kekurangan gizi (Lila < 23.5
19 cm)
20 Jumlah TT Catin
21 KELAS IBU
Kelas Ibu Hamil
a Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu
b
hamil ( 4 kali Pertemuan)
Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas
c
ibu hamil

d Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

e Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih

f Jumlah Bidan yang telah dilatih Kelas Ibu
g Jumlah Stiker P4K ditempel
h Jumlah Amanat Persalinan yang diisi
Kelas Ibu Balita
a Jumlah kelas ibu balita yang dibentuk
b Jumlah Ibu Balita Mengikuti Kelas Ibu Balita
c Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih

……………………., ………………………… 2021

Mengetahui Pengelola Ibu
Kepala Puskesmas

……………………………
………………………………….
Keterangan :
1 Jumlah Semua K1 (K1murni + K1 akses)
2 Status TT = Jumlah K1 = Status T1 + T2 +T3 + T4 + T5 + T2 plus
T1 = Imunisasi Pertama kali
T2 = interval (minimal) 4 minggu setelah TT1 pelindungan 3 Tahun
T3 = interval (minimal) 6 bulan setelah TT2 pelindungan 5 Tahun
T4 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT3 pelindungan 10 Tahun
T5 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT4 pelindungan >25 Tahun
T2 plus = pemberian imunisasi TT setelah T5
 LB 3 TAMBAHAN
DINAS KESEHATAN LIMA PULUH KOTA
Puskesmas :
Bulan :
BULAN

TOTAL
SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
NO DATA

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Jumlah K1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil K1 Murni yg mndptkan buku
a. KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil K1 Akses yg mndptkan buku
b. KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah hasil skrining status T Bumil K1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Status T1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Status T2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Status T3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Status T4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Status T5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Status T2 Plus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil (K1, K2, K3, K4 ) yg diperiksa
3 LILA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan Laboratorium 0
4 Jumlah Ibu hamil periksa Hb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah Bumil Anemia 8-11 gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Bumil Anemia < 8 gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Bumil yg diperiksa GD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah Bumil GD >140 gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah Bumil yg diperiksa Kecacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah Bumil positif kecacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah Bumil yg diperiksa HIV/AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah Bumil Positif HIV / AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah Bumil yg diperiksa Hepatitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Jumlah Bumil positif Hepatitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jumlah Bumil yg diperiksa Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jumlah Bumil positif sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kespro Catin 0
16 Jumlah Catin terdaftar di KUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Jumlah Catin dilayani Kespro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Jumlah Catin dg Anemia ( Hb < 12 gr%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Catin dg kekurangan gizi (Lila < 23.5
19 cm) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Jumlah TT Catin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 KELAS IBU
Kelas Ibu Hamil
a Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu
b
hamil ( 4 kali Pertemuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas
c
ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f Jumlah Bidan yang telah dilatih Kelas Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g Jumlah Stiker P4K ditempel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
h Jumlah Amanat Persalinan yang diisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelas Ibu Balita
a Jumlah kelas ibu balita yang dibentuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Jumlah Ibu Balita Mengikuti Kelas Ibu Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 c Jumlah Fasilitator Yang Telah Dilatih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………., ………………………… 2020

Mengetahui Pengelola Ibu
Kepala Puskesmas

……………………………
………………………………….
Keterangan :
1 Jumlah Semua K1 (K1murni + K1 akses)
2 Status TT = Jumlah K1 = Status T1 + T2 +T3 + T4 + T5 + T2 plus
T1 = Imunisasi Pertama kali
T2 = interval (minimal) 4 minggu setelah TT1 pelindungan 3 Tahun
T3 = interval (minimal) 6 bulan setelah TT2 pelindungan 5 Tahun
T4 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT3 pelindungan 10 Tahun
T5 = interval (minimal) 1 tahun setelah TT4 pelindungan >25 Tahun
T2 plus = pemberian imunisasi TT setelah T5
 LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :
PP/POSKESRI :
NO JORONG

BERINGIN

TANJUNG
KAPALO
DATA TOTAL

KOTO

B
1 2 3 4 5 15

A KESEHATAN IBU

1 Jumlah Kunjungan bumil triwulan I

2 Jumlah bumil usia < 19 tahun
4 Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan ANC minimal 10 T
5 Jumlah bumil dgn LILA < 23,5 cm
6 Jumlah bumil yg diperiksa HB
7 Jumlah bumil anemia < 11gr%
8 Jumlah bumil yg diperiksa protein urine
9 Jumlah bumil dengan protein positif
10 Jumlah bumil yg diperiksa labor malaria
11 Jumlah bumil yg positif malaria
12 Jumlah bumil yg diperiksa BTA
a. Jumlah bumil dengan BTA positif
b. Jumlah bumil dengan BTA positif dan mendapat pengobatan
secara teratur
13 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yang ada
14
Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg ditangani di Puskesmas
15 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg dirujuk
16 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ada
17 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ditangani di
Puskesmas
18 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg dirujuk
19 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ada
20 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ditangani di
Puskesmas
21 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk
22
Jumlah total ibu (hamil,bersalin,nifas) dengan komplikasi yang
ditangani secara definitif (PK)
a. Ditangani di Rumah Sakit secara definitif ( tidak termasuk
rujukan Puskesmas)
b. Ditangani di Puskesmas secara definitif
c. Dirujuk ke Rumah Sakit dan ditangani secara definitif
23 Jumlah dukun yang aktif
24 Jumlah dukun yang bermitra
25 Jumlah Abortus
26 Jlh kematian ibu maternal
Penyebab
a. Perdarahan
b.Eklampsi
c.Infeksi
d. Partus macet
e. keguguran
f. Lain-lain ( Sebutkan…..)

Mengetahui …………………...……………… 2021

Kepala Puskesmas Bidan

…………………………………. ……………………………
63
 LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :
PP/POSKESRI :
NO BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
DATA TOTAL

APRIL

JUNI

JULI
MEI
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A KESEHATAN IBU

1 Jumlah Kunjungan bumil triwulan I

2 Jumlah bumil usia < 19 tahun
Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan
4 ANC minimal 10 T
5 Jumlah bumil dgn LILA < 23,5 cm
6 Jumlah bumil yg diperiksa HB
7 Jumlah bumil anemia < 11gr%
8 Jumlah bumil yg diperiksa protein urine
9 Jumlah bumil dengan protein positif
10 Jumlah bumil yg diperiksa labor malaria
11 Jumlah bumil yg positif malaria
12 Jumlah bumil yg diperiksa BTA
a. Jumlah bumil dengan BTA positif
b. Jumlah bumil dengan BTA positif dan
mendapat pengobatan secara teratur
13 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi
yang ada
14 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg
ditangani di Puskesmas
15 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg
dirujuk
16 Jumlah kasus persalinan dengan
komplikasi yg ada
17 Jumlah kasus persalinan dengan
komplikasi yg ditangani di Puskesmas
18 Jumlah kasus persalinan dengan
komplikasi yg dirujuk
19 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi
yang ada
20 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi
yang ditangani di Puskesmas
21 Jumlah kasus ibu(hamil,bersalin,nifas)
total ibu nifas dengan komplikasi
yang dirujuk
dengan komplikasi yang ditangani secara
22 definitif (PK)
a. Ditangani di Rumah Sakit secara definitif
( tidak termasuk rujukan Puskesmas)

b. Ditangani di Puskesmas secara definitif

c. Dirujuk ke Rumah Sakit dan ditangani
secara definitif
23 Jumlah dukun yang aktif
24 Jumlah dukun yang bermitra
25 Jumlah Abortus
26 Jlh kematian ibu maternal
Penyebab
a. Perdarahan
b.Eklampsi
c.Infeksi
d. Partus macet
e. keguguran
f. Lain-lain ( Sebutkan…..)

Mengetahui ……………………., ………………………… 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Ibu

…………………………………. ……………………………
63
 LAPORAN BULANAN KIA

PUSKESMAS :
BULAN :
PP/POSKESRI :
NO BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
B TANJUNG

DESEMBER
BERINGIN

OKTOBER
AGUSTUS
KAPALO
DATA TOTAL

KOTO

APRIL

JUNI

JULI
MEI
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A KESEHATAN IBU

1 Jumlah Kunjungan bumil triwulan I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah bumil usia < 19 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan
4 ANC minimal 10 T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah bumil dgn LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah bumil yg diperiksa HB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah bumil anemia < 11gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah bumil yg diperiksa protein urine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil dengan protein positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yg diperiksa labor malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yg positif malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil yg diperiksa BTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jumlah bumil dengan BTA positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Jumlah bumil dengan BTA positif dan
mendapat pengobatan secara teratur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi
yang adakasus bumil dengan komplikasi yg
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 ditangani di Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg
dirujuk
Jumlah kasus persalinan dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplikasi
16 Jumlah yg ada
kasus persalinan dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 komplikasi yg ditangani di Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Jumlah kasus persalinan dengan
komplikasi
Jumlah kasus yg dirujuk
ibu nifas dengan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang adakasus ibu nifas dengan komplikasi
19 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 yang ditangani di Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kasusibu
21 Jumlah total ibu(hamil,bersalin,nifas)
nifas dengan komplikasi
yang dirujuk
dengan komplikasi yang ditangani secara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 definitif (PK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ditangani di Rumah Sakit secara definitif
( tidak termasuk rujukan Puskesmas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dirujuk
c. Ditangani
kedi Puskesmas
Rumah Sakit secara definitif
dan ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
secara definitif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Jumlah dukun yang aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Jumlah dukun yang bermitra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Jumlah Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Jlh kematian ibu maternal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyebab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Partus macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. keguguran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain ( Sebutkan…..) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ……………………., ………………………… 2020

Kepala Puskesmas Pengelola Ibu

…………………………………. ……………………………
63
 LAPORAN PEMAKAIAN BUKU KIA

PUSKESMAS : PILADANG

PP/POSKESRI :

BULAN :
JORONG

B TANJUNG
BERINGIN

KAPALO
TOTAL

KOTO
NO DATA

1 2 3 4 5 15
A DISTRIBUSI BUKU KIA

1 JUMLAH SASARAN BUMIL /TAHUN 0 0 0 0

2 JUMLAH BUKU KIA DIDISTRIBUSIKAN BULAN INI 0 0 0 0
3 JUMLAH BUKU KIA DIDISTRIBUSIKAN BULAN INI DARI BLN JAN 0 0 0 0
4 CAKUPAN DISTRIBUSI BUKU KIA ( % ) 0 0 0 0
5 JMLH BUKU KIA DISTRIBUSI UTK KEPERLUAN LAIN 0 0 0 0
6 JMLH BUKU KIA DISTRIBUSI UTK KEPERLUAN LAIN DR BLN JAN 0 0 0 0

B KUALITAS PENGGUNAAN BUKU KIA

1 JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL (BUMIL,BULIN,BUFAS) 0 0 0 0

2 JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL PUNYA BUKU KIA 0 0 0 0
3 JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL BAWA BUKU KIA 0 0 0 0
4 BRINGING RATE (%) 0 0 0 0
5 JMLH BUKU KIA MATERNAL DIPERIKSA PIMP/PENGELOLA KIA 0 0 0 0
6 JMLH BUKU KIA MATERNAL DIISI LENGKAP 0 0 0 0
7 JUMLAH IBU DAPAT PENYULUHAN 0 0 0 0
8 JUMLAH KUNJUNGAN IBU BALITA 0 0 0 0
9 JUMLAH IBU BALITA YG PUNYA BUKU KIA 0 0 0 0
10 JUMLAH IBU BALITA YG MEMBAWA BUKU KIA 0 0 0 0
11 BRINGING RATE (%) 0 0 0 0
12 JMLH BUKU KIA IBU BALITA DIPERIKSA PIMP/PENGELOLA KIA 0 0 0 0
13 JMLH BUKU KIA IBU BALITA DIPERIKSA LENGKAP 0 0 0 0
14 JUMLAH IBU BALITA DAPAT PENYULUHAN 0 0 0 0

C KETERSEDIAAN BUKU KIA 0 0 0 0

1 SISA BUKU KIA PADA AKHIR BULAN LALU 0 0 0 0
2 BUKU KIA YANG DITERIMA BULAN INI 0 0 0 0
3 BUKU KIA DIKELUARKAN TRIWULAN INI 0 0 0 0
4 SISA BUKU KIA PADA AKHIR BULAN INI 0 0 0 0

Mengetahui …………………...……………… 2020

Kepala Puskesmas Bidan

…………………………………. ……………………………
 LAPORAN PEMAKAIAN BUKU KIA
KAB/KOTA : LIMA PULUH KOTA
BULAN :
BULAN

NOVEMBER

DESEMBER
SEPTEMBE
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
TOTAL

APRIL
NO DATA

JUNI

JULI
MEI

R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A DISTRIBUSI BUKU KIA
1 JUMLAH SASARAN BUMIL /TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH BUKU KIA DIDISTRIBUSIKAN
2 BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH BUKU KIA DIDISTRIBUSIKAN
3 BULAN INI DARI BLN JAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CAKUPAN DISTRIBUSI BUKU KIA ( % ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA DISTRIBUSI UTK
5 KEPERLUAN LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA DISTRIBUSI UTK
6 KEPERLUAN LAIN DR BLN JAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B KUALITAS PENGGUNAAN BUKU KIA

JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL

1 (BUMIL,BULIN,BUFAS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL PUNYA

2 BUKU KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KUNJ IBU MATERNAL BAWA

3 BUKU KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BRINGING RATE (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA MATERNAL DIPERIKSA
5 PIMP/PENGELOLA KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA MATERNAL DIISI
6
LENGKAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JUMLAH IBU DAPAT PENYULUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 JUMLAH KUNJUNGAN IBU BALITA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9
JUMLAH IBU BALITA YG PUNYA BUKU KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH IBU BALITA YG MEMBAWA BUKU
10 KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BRINGING RATE (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA IBU BALITA DIPERIKSA
12 PIMP/PENGELOLA KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH BUKU KIA IBU BALITA DIPERIKSA
13 LENGKAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 JUMLAH IBU BALITA DAPAT PENYULUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C KETERSEDIAAN BUKU KIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SISA BUKU KIA PADA AKHIR BULAN LALU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BUKU KIA YANG DITERIMA BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BUKU KIA DIKELUARKAN TRIWULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SISA BUKU KIA PADA AKHIR BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM P4K KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS : PILADANG

PP/POSKESRI : DURGA

BULAN/TAHUN :

JADWAL
KANTONG PETA BUMIL PERTEMUAN
JUMLAH TABULIN/BPJS DONOR DARAH KUNJUNGAN
SASARAN PERSALINAN (Jorong) TINGKAT NAGARI
NO JORONG RUMAH BUMIL
BUMIL
STIKER AMANAT BUKU
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
DITEMPEL PERSALIN AN KIA

1
BERINGIN

2
KAPALO KOTO

3
B TANJUNG

JUMLAH

Mengetahui …………………...……………… 2020

Kepala Puskesmas Bidan

…………………………………. ……………………………
 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM P4K KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
Bulan :

JADWAL
KANTONG PETA BUMIL PERTEMUAN
JUMLAH TABULIN/BPJS DONOR DARAH KUNJUNGAN
PERSALINAN (Jorong) TINGKAT NAGARI
SASARA JUMLAH RUMAH BUMIL
NO BULAN STIKER AMANAT
N BUMIL JORONG BUKU
DITEMP PERSALIN ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
AN KIA
EL

JUMLAH