Contoh Format

LAPORAN KASUS UGD

UPT PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2018 / 2019

BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
NO. KASUS JUMLAH

JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
A Kecelakaan Lalu Lintas
1 Pejalan kaki dengan sepeda motor
2 Pejalan kaki dengan mobil
3 Jatuh sendiri dari sepeda motor
4 Kecelakaan sepeda pancal dengan sepeda motor
5 Kecelakaan sepeda pancal dengan mobil
6 Kecelakaan mobil dengan sepeda motor
7 Kecelakaan mobil dengan mobil
8 Kecelakaan sepeda motor dengan sepeda motor
B Kecelakaan Kerja
1 Terkena sabit
2 Terkena cangkul
3 Terkena kapak, besi, kayu
4 Kesetrum listrik
5 Lain-lain... Terkena paku, luka bakar, kaca dll
C Pasien Di Rujuk
C.1 Karena Kecelakaan Lalu Lintas
1 Cedera kepala
2 Fraktur di ...............
C.2 Karena Penyakit
D Meninggal
1 Kecelakaan Lalu Lintas
2 Penyakit .....
3 Lain-lain
E Lain-lain

Mengetahui Ngawi, ..................

Kepala UPT Puskesmas ........................ Koordinator UGD
UPT Puskesmas .................

________________________ _______________________
___
Contoh Format
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK UGD
UPT PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2018 / 2019

BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
NO. NAMA PENYAKIT JUMLAH
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Ngawi, ..................

Kepala UPT Puskesmas ........................ Koordinator UGD
UPT Puskesmas .................

________________________ _______________________
Contoh Format
LAPORAN RUJUKAN UGD
UPT PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2018 / 2019

RUJUKAN KE RS

RSUD dr. SOEDONO MADIUN

RS SANTA CLARA MADIUN

RSI AT-TIN HUSADA
RSUD dr. SOEROTO
NO. BULAN JUMLAH

...........................

...........................
RS CARUBAN
RS WIDODO

dst
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Mengetahui Ngawi, ..................

Kepala UPT Puskesmas ........................ Koordinator UGD
UPT Puskesmas .................

________________________ _______________________
Contoh Format
LAPORAN KUNJUNGAN UGD
UPT PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2018 / 2019

JENIS KUNJUNGAN
NO. BULAN UMUM JAMKESMAS/KIS BPJS ASKES GRATIS JUMLAH
L P L P L P L P L P
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Mengetahui Ngawi, ..................

Kepala UPT Puskesmas ........................ Koordinator UGD
UPT Puskesmas .................

________________________ _______________________