Contoh Format

LAPORAN KASUS KECELAKAAN UGD

UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TAHUN 2019

BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI
NO. KASUS JUMLAH

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
A Kecelakaan Lalu Lintas
1 Pejalan kaki dengan sepeda motor
2 Pejalan kaki dengan mobil
3 Jatuh sendiri dari sepeda motor
4 Kecelakaan sepeda pancal dengan sepeda motor
5 Kecelakaan sepeda pancal dengan mobil
6 Kecelakaan mobil dengan sepeda motor
7 Kecelakaan mobil dengan mobil
8 Kecelakaan sepeda motor dengan sepeda motor
B Kecelakaan Kerja
1 Terkena sabit
2 Terkena cangkul
3 Terkena kapak, besi, kayu
4 Kesetrum listrik
5 Lain-lain... Terkena paku, luka bakar, kaca dll
C Pasien Di Rujuk
C.1 Karena Kecelakaan Lalu Lintas
1 Cedera kepala
2 Fraktur di ...............
C.2 Karena Penyakit
D Meninggal
1 Kecelakaan Lalu Lintas
2 Penyakit .....
3 Lain-lain
E Lain-lain

Mengetahui Ngawi, 15 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD
UPT Puskesmas Jogorogo
dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep
Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
Contoh Format
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK UGD
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TAHUN 2019

BULAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
NO. NAMA PENYAKIT JUMLAH

AGUSTUS
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
1 Ispa 17 15 18 14 13 13 14 13 13 13 10 13 166
2 Dyspepsia 15 13 16 13 11 11 12 11 11 11 9 11 144
3 Gastritis 14 12 15 12 10 9 11 10 10 9 7 8 127
4 Obs Febris 12 11 13 10 8 6 9 8 6 7 4 7 101
5 Hipertensi 10 9 11 8 5 4 5 6 4 4 2 4 72
6 Gastroentritis 8 7 9 5 3 3 4 3 3 3 3 3 54
7 Typhoid 7 6 8 3 2 2 3 2 2 2 2 2 41
8 Colic abdomen 4 3 6 2 1 1 1 1 1 1 1 1 23
9 Astma 2 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
10 Diabetes 1 0 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

Mengetahui Ngawi, 15 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD
UPT Puskesmas Jogorogo

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
Contoh Format
LAPORAN RUJUKAN UGD
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TAHUN 2019

RUJUKAN KE RS

RSUD dr. SOEDONO MADIUN

RS SANTA CLARA MADIUN

RSI AT-TIN HUSADA
RSUD dr. SOEROTO
NO. BULAN JUMLAH

...........................

...........................
RS CARUBAN
RS WIDODO

dst
1 JANUARI 6 5 4
2 FEBRUARI 3 2 1
3 MARET 2 2 2
4 APRIL 2 1 1
5 MEI 3 0 0
6 JUNI 3 2 2
7 JULI 4 2 2
8 AGUSTUS 3 3 2
9 SEPTEMBER 1 0 1
10 OKTOBER 2 2 1
11 NOVEMBER 3 3 2
12 DESEMBER 2 0 1

Mengetahui Ngawi, 15 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD
UPT Puskesmas Jogorogo

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul AgustSep Okt Nop Des TOTAL
15 6 6 4 3 7 8 8 2 5 8 3 75
Contoh Format
LAPORAN KUNJUNGAN UGD
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TAHUN 2019

JENIS KUNJUNGAN
NO. BULAN UMUM BPJS JUMLAH
L P L P
1 JANUARI 73 53 74 70 270
2 FEBRUARI 89 66 66 62 282
3 MARET 76 70 91 87 322
4 APRIL 58 44 71 56 229
5 MEI 37 25 70 65 197
6 JUNI 80 65 82 71 298
7 JULI 55 43 66 55 219
8 AGUSTUS 57 51 62 58 227
9 SEPTEMBER 51 24 70 48 193
10 OKTOBER 42 25 46 42 155
11 NOVEMBER 38 19 77 55 189
12 DESEMBER 49 33 76 51 209

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO
Nip.196907162005011009
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : JANUARI
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 90 Ispa 31 29 16 14
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 262 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 30 DHF
4 PASIEN BPJS 60 Gastritis
5 PULANG SEMBUH 63 Obs Febris
6 PULANG PAKSA 10 Hipertensi
7 MENINGGAL 2 Gastroentritis
8 DI RUJUK 15 Typhoid
9 ALOS 2.91 Colic abdomen
10 BOR 87.3 Astma
11 PASIEN RAWAT JALAN 180 57 27 43 53 100 80

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : FEBRUARI
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 77 Ispa 27 24 12 14
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 219 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 26 Gastritis
4 PASIEN BPJS 51 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 65 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 6 Gastroentritis
7 MENINGGAL 0 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.84 Astma
10 BOR 73.0 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 205 52 24 64 65 116 89

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : MARET
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 103 Ispa 37 33 8 25
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 281 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 33 Gastritis
4 PASIEN BPJS 70 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 91 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 5 Gastroentritis
7 MENINGGAL 1 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.73 Astma
10 BOR 93.7 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 219 71 36 50 62 121 98

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : APRIL
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 69 Ispa 19 24 7 19
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 193 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 26 Gastritis
4 PASIEN BPJS 43 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 61 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 4 Gastroentritis
7 MENINGGAL 0 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.80 Astma
10 BOR 64.3 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 160 62 22 41 35 103 57

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : MEI
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 55 Ispa 13 30 5 7
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 147 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 12 Gastritis
4 PASIEN BPJS 43 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 52 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 0 Gastroentritis
7 MENINGGAL 1 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.67 Astma
10 BOR 47.4 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 142 57 35 32 18 89 53

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : JUNI
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 51 Ispa 14 24 7 6
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 117 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 13 Gastritis
4 PASIEN BPJS 38 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 37 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 6 Gastroentritis
7 MENINGGAL 1 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.29 Astma
10 BOR 39.0 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 247 73 42 68 64 141 106

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : JULI
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 61 Ispa 16 23 7 15
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 141 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 22 Gastritis
4 PASIEN BPJS 39 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 49 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 3 Gastroentritis
7 MENINGGAL 1 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.31 Astma
10 BOR 45.5 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 158 67 15 31 45 98 60

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : AGUSTUS
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 56 Ispa 18 20 11 7
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 124 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 18 Gastritis
4 PASIEN BPJS 38 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 42 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 6 Gastroentritis
7 MENINGGAL 0 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.21 Astma
10 BOR 40.0 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 171 43 38 47 43 90 81

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : SEPTEMBER
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 52 Ispa 19 17 6 10
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 132 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 16 Gastritis
4 PASIEN BPJS 36 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 45 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 2 Gastroentritis
7 MENINGGAL 2 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.54 Astma
10 BOR 44.0 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 141 64 18 32 27 96 45

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : OKTOBER
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 52 Ispa 15 27 6 4
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 122 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 10 Gastritis
4 PASIEN BPJS 42 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 37 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 1 Gastroentritis
7 MENINGGAL 0 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.35 Astma
10 BOR 39.4 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 103 30 16 37 20 67 36

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : NOVEMBER
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 40 Ispa 17 12 7 4
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 114 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 11 Gastritis
4 PASIEN BPJS 29 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 29 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 3 Gastroentritis
7 MENINGGAL 0 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.85 Astma
10 BOR 38.0 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 149 53 50 38 8 91 58

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 LAPORAN DATA JUMLAH PX RAWAT INAP, RAWAT JALAN, ALOS, BOR, DAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS JOGOROGO

TAHUN : 2019
BULAN : DESEMBER
RUANG: UGD/RAWAT INAP

PX BPJS PX UMUM RAWAT JALAN

NO JENIS DATA TOTAL 10 PENYAKIT TERBANYAK
L P L P L P
1 JUMLAH PASIEN 51 Ispa 15 17 9 10
2 JUMLAH HARI PERAWATAN 149 Dyspepsia
3 PASIEN UMUM 19 Gastritis
4 PASIEN BPJS 32 Obs Febris
5 PULANG SEMBUH 42 Hipertensi
6 PULANG PAKSA 5 Gastroentritis
7 MENINGGAL 1 Typhoid
8 DI RUJUK 15 Colic abdomen
9 ALOS 2.92 Astma
10 BOR 48.1 Diabetes
11 PASIEN RAWAT JALAN 158 67 28 34 29 101 57

Ngawi,
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011