DATA SPESIFIKASI MOBIL OPERASIONAL UGD UPT PUSKESMAS

TAHUN 2019

NO. POLISI : AE 1069 KP

PUSKESMAS : JOGOROGO

Keadaan
No Kelengkapan Standard Rusak Rusak
Ada Tidak Baik
Ringan Berat
1 Lampu Rotary √ √
2 Sirine Multi Suara lengkap dengan Mic √
3 Tempat duduk Perawat √
4 Landasan Tandu dilengkapi tempat Scoop stretcher √
5 Tabung pemadam kebakaran kapasitas 1 Kg √
6 Lampu sorot belakang model spot light √
7 Lampu Operasi model geser √
8 Modifikasi lantai dari plywood √
9 Logo dan tulisan standar √
10 Kaca Film 60% - 80 % √
11 Lemari peralatan √
12 Gantungan Infuse model geser (stainless steel) √
13 Bamper belakang dilapisi plat stainless steel √
14 Extra DC √
15 Centra Oxygen BSS System √
16 - 2 tabung oxygen 1M3 √
17 - 2 buah regulator standar √
18 - 1 set selang oxygen tekanan tinggi dengan sistem press √
19 - 1 set pengatur oxygen dengan kran ON/OFF √
20 - 1 buah keluaran dinding dengan tulisan "OXYGEN" √
21 - 1 set Flowmeter dan Humidifier √
22 - 1 buah nasal Cannula √
23 - 1 buah Maskes oxygen √
24 Automatic Ambulance Stretcher Roll-In coat model GBG - 03, √
Kontruksi rangka alluminium alloy lengkap dengan matress &
Strap
25
26
27
28
29
30

Ngawi, 15 Januari 2020

Mengetahui Koordinator UGD
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo PUSKESMAS : JOGOROGO

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 DATA SPESIFIKASI MOBIL OPERASIONAL UGD UPT PUSKESMAS
TAHUN 2019

NO. POLISI : AE 1831 KP

PUSKESMAS : JOGOROGO

Keadaan
No Kelengkapan Standard Rusak Rusak
Ada Tidak Baik Ringan Berat
1 Lampu Rotary √
2 Sirine Multi Suara lengkap dengan Mic √
3 Tempat duduk Perawat √ √
4 Landasan Tandu dilengkapi tempat Scoop stretcher √
5 Tabung pemadam kebakaran kapasitas 1 Kg √
6 Lampu sorot belakang model spot light √ √
7 Lampu Operasi model geser √
8 Modifikasi lantai dari plywood √
9 Logo dan tulisan standar √
10 Kaca Film 60% - 80 % √
11 Lemari peralatan √
12 Gantungan Infuse model geser (stainless steel) √
13 Bamper belakang dilapisi plat stainless steel √
14 Extra DC √
15 Centra Oxygen BSS System √
16 - 2 tabung oxygen 1M3 √
17 - 2 buah regulator standar √
18 - 1 set selang oxygen tekanan tinggi dengan sistem press √
19 - 1 set pengatur oxygen dengan kran ON/OFF √
20 - 1 buah keluaran dinding dengan tulisan "OXYGEN" √
21 - 1 set Flowmeter dan Humidifier √
22 - 1 buah nasal Cannula √
23 - 1 buah Maskes oxygen √
24 Automatic Ambulance Stretcher Roll-In coat model GBG - 03, √
Kontruksi rangka alluminium alloy lengkap dengan matress &
Strap
25
26
27
28
29
30

Ngawi, 15 Januari 2020

Mengetahui Koordinator UGD
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo PUSKESMAS : JOGOROGO

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 DATA MOBIL OPERASIONAL PUSKESMAS
TAHUN 2019

PUSKESMAS : JOGOROGO

Status
Tahun Jenis Kendaraan Nama Pegawai
No Merk Mobil Pembuat No. Polisi (Pusling/Ambulance/ Penangung No HP
an Mobil Jenazah) jawab Non
PNS
PNS

1 Toyota Kijang 2004 AE 1069 KP Ambulan Supadmo √ O85233799081

2 Suzuki APV DLX 2004 AE 1831 KP Ambulan Supadmo √ O85233799081
3
4
5

Mengetahui Ngawi, 15 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD
PUSKESMAS : JOGOROGO

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
 DATA PETUGAS UGD UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TAHUN 2019

Status Pegawai Pelatihan

yang
No Nama Petugas UGD Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir No. HP KETERANGAN
Non pernah
PNS BLUD diikuti
PNS
1 dr. M.NIZAR YULIANTO Medis √ Profesi Kedokteran ACLS O85259568310 Januari 2020 pindah Tugas ke Dinkes
2 dr.UMI NUR AZIZAH Medis √ Profesi Kedokteran ACLS O81227930344 Januari 2020 pindah Tugas ke RS Widodo
3 dr.ESTUNINGSIH DEWI Medis √ Profesi Kedokteran ACLS O87856316779
4 dr.AGENG SETIARDI Medis √ Profesi Kedokteran - O85233873339
5 ISA UMARDHANI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan PPGD O85770076472
6 ERA KURNIAWATI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan - O85749905959
7 ARNING ARI SUSANTI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan - O85785165504
8 PAULITA KENI KURNIATRI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BCLS O85749336333
9 YULI MARIYANI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan - O85853188842
10 SHOLIK ERNAWATI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BCLS O81357397447
11 RISKI ARISTA PUTRA Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan PPGD O85878054241
12 RIA BETRIANI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan - O81335000422
13 GANIS ELSA PALUPI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BCLS O85608745500 November 2019 Pindah Tugas di Pustu
14 RESA SINTIA Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BTCLS O82240193373
15 FRENDY EKA SAPUTRA Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BTCLS O85702027007
16 WAHYU ARDIAN PRAYOGA Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan PPGD O85790427238
17 YUNI ERNAWATI Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan PPGD O85815943634
19 YOYOK SETIYONO Amd.Kep Paramedis √ D III Keperawatan BTLS O85235965448
18 SUPRIANTO Skep.Ners Paramedis √ S1 Ners PPGD O82334838970
20 SUPADMO Sopir √ SLTA - O85233799081
21 FATHKUR ROZY Sopir √ SLTA - O85791255812
22 PUTRA KURNIAWAN Sopir √ SLTA - O85895562042
Cleaning
23 KODRAT WIJANARKO √ SLTA O85204967676
Service -

Mengetahui Ngawi, Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Jogorogo Koordinator UGD Puskesmas Jogorogo

dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep

Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011
Catatan :
Nama Petugas UGD disi ... Nama Lengkap dengan gelarnya
Jenis Tenaga disi ... Medis/Paramedis/Sopir ambulance
Status Pegawai diisi ... centang ( V )
Pendidikan Terakhir diisi...Contoh D III Keperawatan
Pelatihan Yang pernah Diikuti diisi ... PPGD, BTCLS, ...dll
 INVENTARISASI ALAT KESEHATAN DAN SARANA UGD TH. 2019
SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

PUSKESMAS : JOGOROGO

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN Jumlah Yang Ada

Puskesmas Puskesmas Jumlah

No JENIS PERALATAN
Non Rawat Rawat Inap Rusak Rusak Usulan
Inap Baik Total
Ringan Berat

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah 6 6
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah 0 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah 0 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set 1 set 4 4
5 kecil, besar, sedang
Doppler 1 buah 1 buah 0
6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah 0 1
7 EKG* 1 buah 1 buah 1 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah 4 4
9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah 0 3
10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah 1 1 2
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah 4 4
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah 0 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah 0 3
14 tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah 0 3
15 tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah 0 3
16 tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah 3 buah 1 1 2
17 tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3 buah 1 1 2
18 tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3 buah 1 1 2
19 tajam/tumpul
Gunting pembalut 1 buah 1 buah 2 2
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah 5 5
21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah 0 1
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah 0 1
23 Hooked probes 1 buah 1 buah 0 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 0 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 0 1
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah 3 3
27 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah 3 3
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah 3 3
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah 4 4
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah 3 buah 2 2 1
31 1x2
Klem(Halstead-Mosquito)
arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 3 buah 3 buah 5 5
32 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah 3 buah 0 3
(Halstead-Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 3 buah 3 buah 2 2
34 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah 0 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 3 buah 3 buah 3 3
36 Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 2 buah 2 buah 2 2
37 cm)
Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah 2 2
38 Kursi roda 1 buah 1 buah 2 2
39 Lampu kepala 1 buah 1 buah 1 1
40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah 1 1
41 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah 1 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah 0 1
43 Magill Forceps 3 buah 3 buah 0 3
44 Nebulizer 1 buah 1 buah 1 1
45 Otoskop 1 buah 1 buah 0 1
46 Palu reflex 1 buah 1 buah 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah 0 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah 3 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah 1 1
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah 1 1
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah 1 1
52 Pinset epilasi 1 buah 1 buah 0 1
53 Pinset telinga 1 buah 1 buah 1 1
 54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 1 buah 0 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah 1 1

JUMLAH MINIMUM Jumlah Yang Ada

PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Inap Jumlah
No JENIS PERALATAN Rusak Rusak
Inap Baik Total Usulan
Ringan Berat

56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah 1 1

57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 1 buah 0 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah 0 1
59 Semprit gliserin 1 buah 1 buah 0 1
60 Silinder korentang steril 1 buah 1 buah 0 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah 2 2 1
62 Spalk 1 buah 1 buah 20 20
63 Spekulum hidung 1 buah 1 buah 2 2
64 Spekulum mata 1 buah 1 buah 0 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah 0 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah 1 1 1
68 Standar infus 1 buah 2 buah 13 13
69 Steteskop anak 1 buah 1 buah 0 1
70 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah 3 3
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah 0 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah 1 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah 4 buah 4 4
panjang 12 cm
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah 4 buah 0 4
panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah 9 9
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah 3 3
77 Termometer anak 1 buah 1 buah 0 1
78 Termometer dewasa 1 buah 1 buah 1 1
79 Timbangan anak 1 buah 1 buah 0 1
80 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 0 1
81 Tissue Forceps 1 buah 1 buah 0
82 Torniket karet 1 buah 1 buah 0 1
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah 2 2
II. Bahan Habis Pakai 0
1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Sesuai 10 10
kebutuhan kebutuhan
2 Abocath/wing needle No. 23 Sesuai Sesuai 10 10
kebutuhan kebutuhan
3 Abocath/wing needle No. 26 Sesuai Sesuai 10 10
kebutuhan kebutuhan
4 Abocath/wing needle No.18 Sesuai Sesuai 10 10
kebutuhan kebutuhan
5 Alkohol 1 botol 1 botol 2 2
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol 0 1
7 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai 5 5
kebutuhan kebutuhan
8 Benang silk Sesuai Sesuai 5 5
kebutuhan kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol 2 2
10 Disposable syringe 1 cc Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
11 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Sesuai 100 100
kebutuhan kebutuhan
13 Disposable syringe 5 cc Sesuai Sesuai 100 100
kebutuhan kebutuhan
14 Disposable syringe 50 cc Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 1 buah 0 1
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 1 buah 0 1
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 1 buah 0 1
18 Goggle 1 buah 1 buah 4 4
19 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Sesuai 15 15
kebutuhan kebutuhan
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai Sesuai 5 5
kebutuhan kebutuhan

JUMLAH MINIMUM Jumlah Yang Ada

PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Inap Jumlah
No JENIS PERALATAN Rusak Rusak
Inap Baik Total Usulan
Ringan Berat

21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ Sesuai Sesuai 0

lingkaran kebutuhan kebutuhan
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai Sesuai 5 5
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai Sesuai 5 5
penampang bulat kebutuhan kebutuhan
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai 5 5
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai 5 5
penampang bulat kebutuhan kebutuhan
26 Kapas Sesuai Sesuai 1 1
kebutuhan kebutuhan
27 Kasa non steril Sesuai Sesuai 2 2
kebutuhan kebutuhan
28 Kasa steril Sesuai Sesuai 20 20
kebutuhan kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2 buah 0
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube 1 tube 2 2
34 Masker wajah Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
35 Micropore surgical tape Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol 1 1
40 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai 1 1
kebutuhan kebutuhan
41 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai 10 10
kebutuhan kebutuhan
42 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai 0
kebutuhan kebutuhan
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box 1 1
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 1 box 1 1
45 Verban elastic Sesuai Sesuai 0
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler kebutuhan
1 tube kebutuhan
1 tube 1 1
III. Perlengkapan 0
1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah 3 3
2 Bantal 1 buah 1 buah 10 10
3 Celemek plastic 1 buah 1 buah 1 1
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 buah 2 2
pengaman
5 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah 0 2
6 Jam/timer 1 buah 1 buah 0 1
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 5 buah 0 5
8 Kasur 1 buah 1 buah 10 10
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 buah 2 2
 10 Lemari alat 1 buah 1 buah 1 1
11 Lemari obat 1 buah 1 buah 2 2
12 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah 3 3
13 Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah 2 2
14 Perlak plastic 2 buah 2 buah 0 2
15 Pispot 2 buah 2 buah 0 2
16 Sarung bantal 2 buah 2 buah 10 10
17 Seprei 2 buah 2 buah 10 10
18 Sikat tangan 1 buah 1 buah 1 1
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah 1 1
JUMLAH MINIMUM Jumlah Yang Ada
PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Inap Jumlah
No JENIS PERALATAN Rusak Rusak
Inap Baik Total Usulan
Ringan Berat

20 Stop Watch 1 buah 1 buah 0 1

21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2 buah 2 2
dengan injakan pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah 0 1
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah 1 1
24 Waskom bengkok 4 buah 4 buah 4 4
25 Waskom cekung 2 buah 2 buah 2 2
26 Waskom cuci 2 buah 2 buah 2 2
IV. Meubelair 0
1 Kursi kerja 3 buah 3 buah 3 3
2 Lemari arsip 1 buah 1 buah 2 2
3 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan 0
Buku register pelayanan Sesuai Sesuai 2 2
1 kebutuhan kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 0
2 kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan

JUMLAH MINIMUM Jumlah Yang Ada

PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Inap Jumlah
No JENIS PERALATAN Rusak Rusak
Inap Baik Total Usulan
Ringan Berat

3 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai 100 100

kebutuhan kebutuhan
4 Formulir rujukan Sesuai Sesuai 100 100
kebutuhan kebutuhan
5 Kertas resep Sesuai Sesuai 100 100
kebutuhan kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai 100 100
kebutuhan kebutuhan
VI. Lain-lain *
1 Pesawat HT 2 2
2 Pesawat Rig 1 1
3 Power Antena 1 1
4 Emergency Kit 0 1
5 Rompi 4 4
6 Pelampung 0
7 Tenda Pos Kesehatan 0 1
8 Tikar Pos Kesehatan 0 1
9 Media Promosi (Brosur, Leaflet, dll) 0
10 0

*) Sebutkan alat/bahan/buku administrasi yang lain

Ngawi, 15 Januari 2020

Mengetahui Koordinator UGD
Kepala UPT Puskesmas Jogorogo PUSKESMAS : JOGOROGO
dr.MOCH.NIZAR YULIANTO Yoyok Setiyono Amd.Kep
Nip.196907162005011009 NIP.198110312006041011