BULAN : AGUSTUS 2023

DESA : KUTA

NO KEGIATAN KONDISI KETERANGAN

BAIK TIDAK BAIK
1. Melaksanakan pemeriksaan dan memastikan kendaraaan √
ambulance siap pakai (termasuk pengisian bahan bakar)
a. LED Flash Light Bar Oval, 12 VDC, 18 Watt, Life √
time 10.000 hrs
b. Multi Sound Sirene System, 12 VCD, 100 Watt √
c. Logo dan Lettering Standart, Reflektif Sticker √
d. Kaca Film 60%-80% √
e. Modifikasi Lantai, Plywood dilapis Vynil, Hospital √
Grade
f. Attendant Seats (Jok Pengantar / Paramedic) model √
Box dengan ruang untuk menyimpan peralatan
g. Lampu sorot kabin belakang √
h. Fire Extinguisher with Bracket √
i. Paramedic Seat (Jok Dokter) √
j. Lemari Peralatan Medis, Plywood 15 mm Polyuretham √
dengan lapis acrylic dan pengaman stainless steel
lengkap dengan wastafel
k. Sumber Listrik DC 3 Outlet √
l. Gantungan Infus, Stainless steel 2 ampul dilengkapi √
dengan strap/pengikat botol infus
m. Lampu periksa pasien, model geser (Sliding) √
n. Pelindung Bumber Belakang dari benturan stretcher, √
berupa alat atau hambalan dari stainless steel
o. Landasan/Base Stretcher dengan ruang tempat scoop √
stretcher dilapis Vyil Hospital Grade dan dilengkapi
dengan reel, Stopper serta pengunci stretcher yang
terbuat dari stainless steel
 p. Fixed Central Gas System √
- 2 buah tabung oxygen 1 m3 √
- 2 buah regulator oxygen standart √
- 1 set selang oxygen tekanan tinggi √
- 1 set pengatur keluaran oxygen secara otomatis √
lengkap dengan indicator
- 1 buah keluaran dinding dengan tulisan “OXYGEN” √
- 1 set Flow meter dan humidifier √
- 1 set Nasal Canula dan Masker Oxygen √

q. Automatic Ambulance Stretcher, Roll in chair Cot √

dengan spesifikasi
r. Folcling Scoop Stretcher √
s. Tensi lapangan 1 buah (merk Anzon Mercury) √
t. Stetoskop 1 buah (merk Anzon Mercury) √
u. Termometer (merk Magic Star) √
2. Menjaga kebersihan kendaraan √ Setiap hari dibersihkan

Kuta, 31 Agustus 2023

Mengetahui, Yang Melaporkan
Kepala UPTD. Puskesmas Kuta I Koordinator Ambulance Desa Kuta

dr. I Gusti Ngurah Bagus Sastrawan Djaya, M.Kes Ns. Ni Pande Putu Permata Sari, S.Kep
NIP. 197101232000121004