BAGIAN 1 : DAFTAR TILIK PEMANTAUAN STANDAR MASUKAN

2. AREA RESUSITASI DAN STABILISASI

DI RUANG OBSTETRI/UGD

Instruksi : Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/Kegiatan
Ya Tidak Ket
Keterangan
1. Struktur Fisik
1.1. Spesifikasi ruang : Area resusitasi
-1. Paling kecil, ruangan berukuran 15m² dan 2x2 m, tidak
ada didalam Unit Perawatan Khusus. √ ada unit
perawatan
khusus
1.2. Kebersihan (Ruangan harus bersih dan bebas
debu, kotoran, sampah, atau limbah rumah
sakit).
Hal ini juga berlaku untuk :
 Lantai.
 Mebel.
 Perlengkapan.
√
 Instrumen.
 Pintu.
 Jendela.
 Dinding.
 Steker Listrik.
 Langit-langit.

1.3. Pencahayaan :
 Ruangan harus terang dari cahaya √
alami atau listrik.
 Semua jendela harus diberi kawat √ Jendela tidak
nyamuk agar serangga tidak masuk. ada, tetapi ada
 Listrik harus berfungsi baik, kabel √ celah sedikit
dan steker tidak membahayakan, dan diatas pembatas
semua lampu berfungsi baik dan dan tidak ada
kokoh. kawat nyamuk
 Tersedia sumber cahaya pada kondisi √
gawat darurat apabila aliran listrik
terputus.
 Harus ada lampu (60 watt dengan √
jarak 60 cm) untuk neonatus
(pencahayaan sekaligus untuk
penghangat).
1.4. Ventilasi : Ventilasi
 Ventilasi, termasuk jendela, harus √ kurang, tetapi
cukup jika dibandingkan dengan ruangan ber AC
ukuran ruang.
  Kipas angin atau pendingin ruang √
harus berfungsi baik.
 Suhu ruangan harus dijaga 24-26ºC. √
 Pendingin ruang harus dilengkapi √
filter (sebaiknya anti bakteri).
1.5. Wastafel :
 Wastafel harus dilengkapi dengan √
dispenser sabun atau disinfektan yang
dikendalikan dengan siku atau pedal
penekan (kaki).
 Wastafel, keran dan dispenser harus √
dipasang pada ketinggian yang sesuai
(dari lantai dan dinding).
 Tidak boleh ada saluran pembuangan √
air yang terbuka.
 Sikat halus untuk membersihkan √
tangan.
 Pasokan air panas harus cukup dan
dilengkapi pemanas air yang dipasang √
kokoh didinding, pipa ledeng sesuai
dan tidak ada kawat terbuka.
 Harus ada handuk pribadi / tisu /
pengering udara untuk mengeringkan √ Hanya ada tisu
tangan. pengering
1.6. Steker Listrik :
-1. Ruang harus dilengkapi paling sedikit 3 Ruang
steker yang dipasang dengan tepat untuk √ resusitasi hanya
peralatan listrik. Steker harus mampu ada 1 steker
memasok beban listrik yang diperlukan, listrik
aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual 2,8
Nilai Yang Dibutuhkan 6
2. Mebel
2.1 Meja Periksa untuk ibu : Tidak memakai
-1.Meja harus ditutup dengan lapisan kasur √ seprai, meja
busa, lembar plastik utuh dan seprai periksa tersedia
bersih. umum, tidak
√ ada
pengkhususan
-2.Bagian logam harus bebas karat.
2.2 Meja Perlengkapan √
Nilai Aktual 1.5
Nilai Yang dibutuhkan 2
3. Perlengkapan
3.1 Pasokan oksigen
Tingkat II :
-1.Harus ada 2 tabung oksigen dengan satu √ Hanya ada 1
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding).
 -2.Tabung oksigen cadangan harus selalu √
terisi penuh.
-3.Harus ada pengatur kadar oksigen. √
3.2 Jam Dinding :
-1.Harus menunjukkan waktu yang tepat dan √
berfungsi baik.
3.3 Selimut :
-2.Harus ada cukup selimut untuk menutupi √
ibu dalam jumlah yang sesuai dengan
perkiraan persalinan.
3.4 Lampu darurat. √
3.5 Stetoskop Dewasa. √
3.6 Set resusitasi harus terdiri dari perlengkapan
berikut : √
-1.Balon yang bisa mengembang sendiri
berfungsi baik.
-2.Bilah laringoskop berfungsi baik. √
-3.Bilah laringoskop ukuran dewasa. √
-4.Batere AA (cadangan) untuk bilah √
laringoskop.
-5.Bola lampu laringoskop cadangan. √
-6.Selang reservoar oksigen. √
-7.Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan √ Di apotek
dan prematur).
-8.Pipa endoktrakeal. √ Di Apotek
-9.Plaster. √
-10.Gunting. √
-11. Kateter Penghisap. √
-12.Pipa minuman. √
-13.Alat suntik 1, 2 ½, 3, 5, 10, 20 cc. √
-14.Ampul Epinefrin / Adrenalin. √
-15.NaCL 0,9% / larutan Ringer Asetat / RL. √
-16.MgSO4. √
-17.Sodium bikarbonat 8,4% √
-18.Penghangat (Radiant warmer) : √
Harus ada sedikitnya 1 penghangat yang
berfungsi baik.
-19.Kateter. √
Nilai Aktual 19
Nilai Yang Dibutuhkan 26
Nilai Aktual 23,3
34
Nilai Yang dibutuhkan

Note : Daftar Tilik ini diisi berdasarkan yang tersedia di UGD, Tetapi jika harus dinilai
khusus untuk ruang resusitasi dan stabilisasi pasien obgin/neonatus ruangan tidak
tersedia.