Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229
Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423

Lampiran
14

Email : rsud_temanggung@yahoo.co.id

RM. 3.2.BY

SERAH TERIMA BAYI DAN SURAT KELAHIRAN


Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ketika saya pulang telah menerima bayi saya dan surat
kelahiran bayi saya, memeriksa dan meyakini bahwa yang saya terima benar-benar anak saya

Nama dan tanda tangan


Bidan / Perawat

Nama dan tanda tangan Ibu

( ................................. )

( ...................................)