PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 56229
Telp. (0293) 491118 / 491119 Fax. (0293) 493423

Lampiran
14

Email : rsud_temanggung@yahoo.co.id

RM. 3.2.BY

SERAH TERIMA BAYI DAN SURAT KELAHIRAN

Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ketika saya pulang telah menerima bayi saya dan surat
kelahiran bayi saya, memeriksa dan meyakini bahwa yang saya terima benar-benar anak saya

Nama dan tanda tangan

Bidan / Perawat

Nama dan tanda tangan Ibu

( ................................. )

( ...................................)