Lap. PMKP 2016

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2016
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
PERIODE APRIL S.D SEPTEMBER 2016
RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR

BUKITTINGGI
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 1
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
APRIL S.D SEPTEMBER 2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi telah dapat diselesaikan.
Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu
prakondisi yang harus dipenuhi adalah
meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu
pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah
sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi disusun
berdasarkan program kerja yang telah disepakati
bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat
dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang
ada.
Akhir kata, semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi ini bermanfaat dan dapat
digunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatam pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi yang bermuara
peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Aamiin.
Bukittinggi, 28 Oktober 2016

Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi
Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

NIP. 19610423 198710 2 001

SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi telah dapat diselesaikan.
Laporan ini disusun sebagai implementasi dari
Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi dan berisikan hasil kerja berupa riset
yang dilakukan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi selama tahun 2016 ini yang nantinya
dapat menjadi acuan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit di tahun
tahun berikutnya.
Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya Laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini ini semoga kita dapat
meningkatkan mutu layanan RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
Bukittinggi, 28 Oktober 2016

Ketua KMKP RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi
Dr. EDINIRWAN, SpS, M.Biomed

NIP. 19701120 200212 1 002

TIM PENYUSUN
PENASEHAT
dr. Hj. Ermawati M.Kes (Direktur)
EDITOR DAN DESIGN LAY OUT

dr. David, MM
KONTRIBUTOR
1. dr. Edinirwan, SpS, M.Biomed (Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien)
2. dr. Nazdi, SpA (Ketua Komite Medis)
3. Muhammad Tibrani, SE ( Sekretaris Ketua Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien)
4. Boni Zulkifli S.Kom, M.CIO (Wakil Sekretaris Ketua Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien)
5. dr. David, MM (Ketua Sub Komite Mutu)
6. Ns. Reni Susanti, M.Kep, Sp.Kep.MB (Sekretaris Sub Komite Mutu)
7. Misfatria Noor, M.Kep, Ns, Sp.Kep.MB (Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien)
8. Ns. Lili Suryani, S.Kep (Sekretaris Sub Komite Keselamatan
Pasien)
9. dr. Nurhayati, MARS (Ketua Sub Komite Manajemen Risiko)
10.Ns. Arfida, S.Kep, MM (Sekretaris Sub Komite Manajemen Risiko)

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur

Sambutan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Surat Keputusan
Tim Penyusun
Daftar Isi
Pendahuluan................................................................................................................. 1
Kegiatan .......................................................................................................................... 3
Hasil Kegiatan............................................................................................................... 10
Pembahasan.................................................................................................................. 60
Penutup.......................................................................................................................... 62

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT
JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114
Tep. Hunting (0752) 21720 21492 21831 21322
Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825
KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
NOMOR : 445/ 017/SK-DIR/PMKP/RSAM/VIII/2016
TENTANG
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PERIODE APRIL S.D SEPTEMBER 2016
DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
MENIMBANG : a. Bahwa RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai standar kesehatan dan
harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan di RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi merupakan upaya perbaikan mutu
melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa dalam perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang
menjadi acuan agar terwujud kelancaran,
ketertiban, efektifitas, dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan dan memberi kepuasan bagi

masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada
huruf a, b, dan c diatas, dipandang perlu
disusun Laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan penetapannya dengan
Keputusan Direktur.
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29

tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Tahun 2014 tentang Keperawatan.
MENGINGAT : 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 159b/Menkes/Per/II/1998 tentang
Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 251/Menkes/Per/VII/2012 tentang
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
9. Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia dengan Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2011.
10. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI 1994.
11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety) Kementrian Kesehatan RI
Edisi III 2015.
12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety Incident Report) Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2015.
13. Peraturan Daerah Propinsi Sumatera Barat
Nomor 4 tahun 2010 tentang Struktur Organisasi
Tata Kerja RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : Keputusan Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

tentang Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
KEDUA : Laporan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
disusun oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di
RSUD Dr. Achmad M
KETIGA : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab

merencanakan, menyusun, melakukan monitoring, dan
evaluasi terhadap semua hasil kegiatan yang termuat dalam
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini
KEEMPAT : Tujuan pemberlakuan keputusan ini adalah tercapainya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
sesuai standar, dan sesuai program kerja yang ditetapkan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
DITETAPKAN DI :
BUKITTINGGI
PADA TANGGAL : 28 OKTOBER 2016
DIREKTUR
Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes
NIP. 1961 0423 198710 2 001

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi telah mencanangkan untuk

menjadi rumah sakit yang terakreditasi berdasarkan Standar Akreditasi
Rumah Sakit versi 2012 pada tahun 2016 ini. Untuk mencapai tujuan
tersebut, RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Akreditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai
dengan standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS). Berdasarkan
standar QPS 3, dapat diklasifikasikannya indikator rumah sakit sebagai
berikut: 10 indikator area klinik (indikator ke 11 yakni riset klinis tidak
dapat diterapkan karena RS belum mempunyai LitBang dan juga bukan
merupakan RS Pendidikan), 9 indikator area manajemen, 6 indikator mutu
sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi
data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.

Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil

pemantauan indikator RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi dengan
standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM).
Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari bulan
April s.d Juni 2015 yang nanti akan dibandingkan (benchmarking) dengan
dengan bulan Juli-September 2016 dan akan berlanjut dengan evaluasi
triwulanan sampai akhir Desember 2016. Indikator yang dilihat
perkembangannya berjumlah 26 indikator. Hal ini dilakukan untuk
mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2016 dalam melihat
perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai
indikator yang ditetapkan.
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi melalui pemantauan indikator mutu yang diambil oleh
instalasi/unit kerja dari bulan April s.d Juni 2016 yang nantinya
akan dibandingkan (benchmarking) dengan dengan bulan Juli s.d
September 2016 dan berlanjut dengan evaluasi triwulanan sampai
akhir Desember 2016 di tiap-tiap unit kerja terkait referensi dari
Standar Pelayanan Minimal (SPM ) Kemenkes RI.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamatan pasien (IKP-RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan
Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT BULAN APRIL s.d SEPTEMBER
TAHUN 2016
A. KEGIATAN POKOK
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan persiapan pemantauan

indikator mutu dimulai pada Januari s.d Maret 2016, selanjutnya dilakukan
kegiatan pemantauan indikator mutu pada April s.d Juni 2016 dan
dilanjutkan secara berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Pada laporan
ini akan disampaikan laporan April s.d Juni 2016 yang dibandingkan dengan
data Juli s.d September 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah
sebagai berikut:
1. Indikator Area Klinis
No Indikator Judul Indikator PIC
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen perawat di IGD

IGD
2 Pelayanan Waktu tunggu hasil pemeriksaan Instalasi
laboratorium laboratorium (klinik rutin) rawat Laboratorium
jalan Klinik
3 Pelayanan radiologi Jumlah film rusak Instalasi

dan diagnostic Radiologi
imaging

4 Prosedur-prosedur Kelengkapan pengisian dokumen Instalasi

bedah rekam medis kamar operasi oleh Kamar
dokter Operasi
5 Penggunaan Ketepatan pemberian resep obat Instalasi

antibiotik sesuai formularium nasional dan Farmasi
dan pengobatan formularium rumah sakit
lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian nyaris cidera dispensing Ruangan
(medication error) obat oleh farmasi di ruang kelas Kelas Interne
dan interne
kejadian nyaris
cedera
7 Penggunaan anestesi Kejadian desaturasi oksigen intra Instalasi
dan sedasi anestesi dan sedasi Kamar
Operasi
8 Penggunaan darah Ketepatan permintaan darah Instalasi

dan produk darah dengan kebutuhan pasien di Rawat Inap
instalasi rawat inap
9 Ketersediaan, isi, Kepatuhan pengisian form Instalasi
dan penggunaan catatan perkembangan pasien Rekam Medis
rekam medis pasien terintegrasi oleh masing-masing
10 Pencegahan dan profesi
Kepatuhan hand hygine oleh Komite
pengendalian perawat PPI
infeksi, surveilans,
dan pelaporan

2. Indikator Area Manajemen
No Indikator Judul Indikator PIC
1 Pengadaan rutin Kekosongan stok obat Instalasi

peralatan kesehatan formularium nasional di rumah Farmasi
dan obat penting sakit
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktivitas Ketepatan pengiriman laporan Bidang
yang diwajibkan bulanan ke Kementrian Kesehatan Perencanaan
oleh peraturan RI
perundang-
3 undangan risiko
Manajemen Kejadian pasien pulang atas Instalasi
permintaan sendiri Rawat Inap
4 Manajemen Utilisasi ruang VIP Cindua Mato Ruangan VIP

penggunaan sumber Cindua Mato
daya
5 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien terhadap Manajemen
kepuasan pasien dan RSUD Dr. Achmad Mochtar RS
keluarga Bukittinggi
6 Harapan dan Tingkat kepuasan staf terhadap Sub Bagian

kepuasan staf pelayanan kepegawaian Humas dan
Hukum
7 Demografi pasien Tersedianya laporan demografi Bidang

dan diagnosis klinis pasien dengan diagnosis klinis Pelayanan
DHF Medis

8 Manajemen Cost Recovery Bagian

keuangan Anggaran dan
Perbendahara
9 Pencegahan dan Kejadian tertusuk jarum an K3RS
Tim
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan
staf

3. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
No Area Pemantauan Judul Indikator PIC
1 Ketepatan Ketepatan memakai gelang SubKomite

identifikasi pasien identitas pasien Keselamatan
Pasien
2 Peningkatan Ketepatan melakukan TBAK saat SubKomite

komunikasi yang menerima instruksi verbal melalui Keselamatan
efektif telepon Pasien
3 Peningkatan Kepatuhan penyimpanan KCL SubKomite

keamanan obat yang pekat injeksi dengan labelisasi Keselamatan
perlu diwaspadai high alert di ruangan rawat inap Pasien
4 Kepastian tepat Marking dan surgical check list SubKomite

lokasi, tepat Keselamatan
prosedur, tepat Pasien
operasi pasien
5 Pengurangan risiko Presentasi kepatuhan petugas SubKomite
infeksi terkait dalam melakukan kebersihan Keselamatan
pelayanan tangan dengan metode enam Pasien
kesehatan langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko Angka pasien jatuh di ruangan SubKomite
jatuh rawat inap Keselamatan
Pasien

B. KEGIATAN
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi, sesuai dengan
Keputusan Direktur .
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi dengan Keputusan Direktur.
3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan
Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
kepada seluruh staf di seluruh unit kerja yang ada di rumah sakit.
4. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing masing instalasi/unit kerja.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
B. JADWAL KEGIATAN
1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,

sesuai dengan Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas RSUD
Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi, yang ditetapkan Bulan Januari
2016.
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan Keputusan Direktur, pada bulan April 2016.
3. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja
seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi dengan Keputusan Direktur, pada
bulan April 2016.
4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang
indikator mutu yang dipantau tahun 2016, dilakukan pada bulan
April 2016.

5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unit

kerja terkait yang dilaksanakan pada bulan April s.d Juni 2016 dan
dilanjutkan per triwulanan sampai Desember 2016.
6. Melakukan pemantauan indikator mutu yang dilaksanakan
berkesinambungan dilakukan bulan April 2016 dan dilanjutkan per
triwulanan sampai Desember 2016.
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator
Mutu dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
dilengkapi dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam
Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan
guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama
setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direktur.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien:
Kelengkapan asesmen perawat di IGD
Penilaian Periode April s.d September 2016
Interpretasi :
Riset kelengkapan pengisian asesmen perawat di IGD dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf keperawatan IGD dalam
kelengkapan informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan asesmen
keperawatan gawat darurat.
Kelengkapan asesmen perawat di IGD adalah lengkapnya pengisian
informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan asesmen keperawatan
gawat darurat.
Tujuan asesmen pasien adalah untuk membantu menegakkan
diagnosis pasien, membantu proses penyembuhan penyakit dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar,
maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah lembaran catatan
asesmen keperawatan gawat darurat yang lengkap diisi oleh staf
keperawatan di IGD dalam 1 bulan (orang) : jumlah pasien yang dilayani di
IGD pada periode yang sama x 100% = ___% dengan target 90%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan
April, Mei, dan Juni 2016 belum mencapai target 90% walaupun
pencapaian cenderung meningkat. Beberapa hal yang diduga
menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja perawat di
IGD yang berlebih karena jumlah SDM yang kurang, belum optimalnya
komitmen perawat IGD dalam melengkapi asesmen, belum optimalnya
sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan asesmen IGD, dan belum
berjalannya sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel IGD.
Untuk selanjutnya, indikator ini terus dipantau secara rutin setiap bulan
oleh IGD, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan
metoda PDCA.
Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien antara lain adalah melakukan penambahan tenaga perawat IGD,
penguatan komitmen pada seluruh perawat IGD dalam melengkapi
asesmen, resosialisasi tentang pentingnya kelengkapan asesmen, dan
menerapkan sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi perawat IGD.
Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanya

peningkatan pencapaian target walau masih fluktuatif dan bahkan di
bulan September sudah hampir mencapai target 90%. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan
dievaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 90% bisa tercapai.

2. Pelayanan laboratorium:
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (klinik rutin) rawat

jalan.
Interpretasi :
Riset waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (klinik rutin)
rawat jalan dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatan
pelayanan laboratorium patologi klinik dalam waktu tunggu untuk pasien
dengan pemeriksaan laboratorium (klinik rutin).
Untuk setiap pasien waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil darah/sampel di laboratorium klinik sampai hasil diberikan pada
petugas administrasi diukur dalam satuan menit. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik yang dipantau adalah terhadap
pasien dengan pemeriksaan laboratorium (klinik rutin).
Janji hasil pelayanan laboratorium patologi klinik tepat waktu
merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium patologi klinik yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah kumulatif waktu
tunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk seluruh pasien yang
diperiksa laboratorium (klinik rutin) dalam (menit) : target rata-rata
waktu tunggu 140 menit x 100% = ___% dengan target 100%.

April pencapaian jauh dibawah target, bulan Mei makin jauh di bawah
target dan bulan Juni pencapaian meningkat secara signifikan namun
masih jauh dibawah target yang ditetapkan yakni 100%. Beberapa hal
yang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban
kerja karyawan laboratorium klinik yang berlebih karena jumlah SDM
yang kurang, sistem manajemen layanan dan manajemen alat di
laboratorium klinik dan tidak adanya sistem penghargaan dan sangsi
yang jelas bagi personel. Untuk selanjutnya, indikator ini
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi
laboratorium klinik, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan
dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah melakukan penambahan karyawan
laboratorium klinik, perbaikan SOP manajemen layanan dan manajemen
alat di laboratorium klinik dan menerapkan sistem penghargaan dan
sangsi yang jelas.
peningkatan pencapaian target namun belum mencapai target 100%.
Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016
dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100%
bisa tercapai.

3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging:
Jumlah film rusak
Interpretasi :
Riset jumlah film rusak dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
efektivitas dan efisiensi pelayanan radiologi.
Film rusak adalah foto rontgen hasil pemotretan yang tidak dapat
dibaca oleh radiolog.
Kualitas hasil pemeriksaan foto rontgen hasil pemotretan dapat
dijadikan indikator efektivitas dan efisensi pelayanan radiologi.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah film rusak yang
tidak dapat dibaca radiolog dalam 1 bulan : jumlah seluruh pemeriksaan
foto rontgen dalam periode yang sama x 100% = ___% dengan target
2 %.

April, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 2 %. .
Beberapa hal yang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai
adalah kepatuhan penggunaan SOP oleh petugas radiologi, persiapan
pasien saat foto rontgen dan kurang optimalnya pemeliharaan alat.

Untuk selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantau

secara rutin setiap bulan oleh instalasi radiologi, dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah resosialisasi dalam rangka meningkatkan
kepatuhan penggunaan SOP oleh petugas radiologi, mengoptimalkan
persiapan pasien sebelum foto rontgen dan mengoptimalkan
pemeliharaan alat.

peningkatan pencapaian target walau masih fluktuatif namun belum
mencapai target 2 %. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan pada evaluasi akhir tahun
nanti, pencapaian target 2 % bisa tercapai.

4. Prosedur-prosedur bedah
Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasi oleh

dokter.
Interpretasi :
Riset kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasi
oleh dokter dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf
medis dalam kelengkapan informasi asesmen pasien di kamar operasi.
Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasi oleh
dokter adalah lengkapnya pengisian informasi asesmen pasien di kamar
operasi sebelum dan sesudah dilakukan tindakan operasi.
Kelengkapan pengisian informasi asesmen pasien di kamar operasi
menggambarkan kualitas layanan kamar operasi.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah lembaran catatan
kelengkapan dokumen rekam medis yang lengkap diisi dokter dalam 1
bulan : jumlah pasien yang dilayani di kamar operasi dalam periode yang
sama x 100% = ___% dengan target 100%.


April, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 100%,
walaupun setiap bulan mengalami trend peningkatan mendekati 100%.
Untuk selanjutnya, walaupun sudah cukup memuaskan indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh kamar
operasi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan
metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah dengan tetap melakukan sosialisasi secara
berkesinambungan tentang pentingnya kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis kamar operasi oleh dokter operator dan juga anestesi, serta
data yang didapat dilakukan feedback ke kamar operasi.
Pada bulan Juli, Agustus dan September terlihat pencapaian target
yang cukup memuaskan namun belum mencapai target yakni 100%.
Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016,
bisa tercapai.

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya:
Ketepatan pemberian resep obat sesuai formularium nasional dan

formularim rumah sakit.
Interpretasi :
Riset ketepatan pemberian resep obat sesuai formularium nasional
dan formularium rumah sakit dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
efisiensi pelayanan obat kepada pasien.
Penulisan resep obat yang sesuai formularium nasional dan
formularium rumah sakit adalah jumlah item nama/jenis obat yang ditulis
pada KIO/resep yang sesuai dengan formularium nasional dan
formularium rumah sakit.
Formularium nasional dan formularium rumah sakit adalah pedoman
dalam pemakaian obat-obatan untuk pasien BPJS dan umum.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah item obat yang
sesuai formularium yang diorder dalam KIO/resep pasien dalam 1 bulan :
jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO/resep pasien dalam
periode yang sama x 100% = ___% dengan target 100%.


April, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 100%.
Untuk itu, sosialisasi formularium nasional dan formularium rumah sakit
kepada DPJP rawat inap harus senantiasa dilakukan sehingga tingkat
kepatuhan dokter dalam peresepan obat formularium nasional dan
formularium rumah sakit dapat dipertahankan dan tingkat ketersedian
obat formularium nasional dan formularium rumah sakit harus terjamin
ketersediaanya. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan
terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan peresepan
obat formularium nasional dan formularium rumah sakit kepada DPJP
rawat inap dan instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan obat
formularium nasional dan formularium rumah sakit.
Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian masih belum

mencapai target 100%. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun
nanti pencapaian target 100% bisa tercapai.

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera:
Kejadian nyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruang kelas

interne.
Interpretasi :
Riset kejadian nyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruang
kelas interne dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya insiden nyaris
cidera kesalahan dispensing obat sehingga tidak menimbulkan cidera
kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien .
Kejadian nyaris cedera dispensing obat meliputi salah dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan
salah jumlah.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah KNC dispensing
obat di ruang kelas interne dalam 1 bulan : jumlah kumulatif obat yang
diorder dalam KIO ruang kelas interne dalam periode yang sama x 100% =
___% dengan target 0%.

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator kejadian

nyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruang kelas interne pada
bulan April dan Mei mencapai target yang ditetapkan yakni 0%. Namun
di bulan Juni terjadi 0,05 % kasus KNC peresepan obat di kelas interne.
Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi dan instalasi rawat inap
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metoda
PDCA.

Pasien antara lain adalah resosialisasi kembali dalam rangka pencegahan
medication error khususnya penulisan resep dengan melibatkan DPJP
yang berwenang dalam penulisan resep.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 0 % tidak tercapai.

Hal ini mungkin disebabkan telah membudayanya pelaporan insiden KNC
dan ini merupakan hal yang positif walaupun pencapaian target 0% tidak
tercapai. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir
tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian
target 0% bisa tercapai.

7. Penggunaan anestesi dan sedasi:
Kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi.
Interpretasi :
Riset kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kemampuan petugas anestesi
dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien anestesi umum selama
anestesi berlangsung, untuk menjaga keselamatan pasien selama anestesi.
Kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi adalah kejadian
penurunan nilai saturasi oksigen sampai dibawah nilai normal (< 90%)
selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien dengan anestesi
umum.
Kemampuan petugas anestesi untuk memantau saturasi oksigen
sangat diperlukan untuk memastikan jalannya operasi yang aman bagi
pasien.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah kejadian

desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi pasien dengan anestesi umum
dalam 1 bulan : semua pasien operasi dengan anestesi umum dalam
periode yang sama x 100% = ___% dengan target 6%.

April, Mei, dan Juni melebihi target yang ditetapkan yakni 6%, namun
belum mencapai target maksimal 0% walaupun setiap bulan mengalami
trend peningkatan mendekati 0%. Untuk selanjutnya, walaupun sudah
cukup memuaskan indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh kamar operasi, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah dengan tetap melakukan sosialisasi secara
berkesinambungan tentang pentingnya pemantauan kejadian desaturasi
oksigen intra anestesi dan sedasi dan data yang didapat dilakukan
feedback ke kamar operasi.
Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian target tetap
tercapai walaupun pencapaian setiap bulannya bersifat fluktuatif. Follow
up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan
diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target maksimal 0%
bisa tercapai.

8. Penggunaan darah dan produk darah:
Ketepatan permintaan darah dengan kebutuhan pasien di instalasi

rawat inap.
Interpretasi :
Riset ketepatan permintaan darah dengan kebutuhan pasien di
instalasi rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya rasionalitas
pemakaian darah sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kebutuhan darah untuk transfusi harus efisien dan efektif sesuai
dengan kebutuhan pasien yang sebenarnya .
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah darah yang
diminta berdasarkan perhitungan kebutuhan pasien di instalasi rawat inap
dalam 1 bulan : jumlah darah yang dipakai pasien rawat inap pada periode
yang sama x 100% = ___% dengan target 10%.

April, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 10%.
Beberapa hal yang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai

adalah kurang tepatnya DPJP dalam menghitung kebutuhan riil darah

sehingga darah yang diorder banyak yang tidak terpakai. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara
rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap, dengan terus melaksanakan

Pasien antara lain adalah membuat standar kebutuhan darah dengan
permintaan darah berdasarkan teori yang sudah ditetapkan dimana
jumlah darah yang diminta berdasarkan jumlah kantong bukan cc yang
dibutuhkan sesuai dengan rumus permintaan kebutuhan darah yaitu Hb
normal-Hb pasien x BB x jenis darah (PRC/WB), melakukan resosialisasi
kepada DPJP tentang standar dalam meminta kebutuhan darah pasien,
dan memperhatikan teknik pemberian transfusi pada pasien.

peningkatan pencapaian target namun belum mencapai target yakni
10% . Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun
2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target
10% bisa tercapai.

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien:
Kepatuhan pengisian form catatan perkembangan pasien

terintegrasi oleh masing-masing profesi
Interpretasi :
Riset kepatuhan pengisian form catatan perkembangan pasien
terintegrasi oleh masing-masing profesi dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya tanggung jawab profesi dalam kelengkapan informasi rekam
medis. Rekam medis dikatakan lengkap apabila pengisian catatan
perkembangan pasien terintegrasi diisi lengkap oleh masing-masing
profesi (dokter, perawat, farmasi, gizi).
Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah catatan
perkembangan pasien terintegrasi pasien yang diisi lengkap oleh masing-
masing profesi dalam 1 bulan (orang) : jumlah pasien yang telah

dinyatakan selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100%
= ___% dengan target 80 %.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikator
untuk profesi dokter pada bulan April. Mei dan Juni 2016 sudah hampir
mencapai target 80%. Pencapaian indikator untuk profesi perawat pada
bulan April. Mei dan Juni 2016 melebihi target 80%. Sedangkan
pencapaian indikator untuk profesi gizi dan farmaso pada bulan April.
Mei dan Juni 2016 jauh dari target 80%. Beberapa hal yang diduga
menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah kurangnya pemahaman
pentingnya pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi
terutama untuk profesi gizi dan farmasi, dan tidak adanya sistem
penghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel yang terlibat dalam
pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan dengan metoda PDCA.
Pasien antara lain adalah penguatan komitmen dan pemahaman kepada
seluruh profesi akan pentingnya pengisian catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan menerapkan sistem penghargaan dan sangsi yang jelas
bagi personel yang terlibat dalam pengisian catatan perkembangan
pasien terintegrasi.

peningkatan pencapaian target namun belum mencapai target yakni
80% untuk profesi gizi dan farmasi, sedangkan untuk profesi dokter
target 80% tercapai dan profesi perawat tetap diatas target 80%
(perawat). Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir
tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian
target 80% bisa tercapai untuk keempat profesi ini.

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan:
Kepatuhan hand hygine oleh perawat.
Interpretasi :
Riset kepatuhan hand hygine oleh perawat dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit .
Hand hygine adalah salah satu cara pengendalian infeksi yang efektif
melalui five moments dan 6 langkah cuci tangan.
Dengan pelaksanaan hand hygine yang optimal terbukti menurunkan
angka infeksi untuk pasien rawatan dan menurunkan penyebaran infeksi
bagi tenaga kesehatan.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah perawat yang
melakukan five moments dan 6 langkah cuci tangan di rawat inap dalam 1
bulan : jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan keperawatan di
rawat inap pada periode yang sama x 100% = ___% dengan target 90 %.
kepatuhan cuci tangan oleh perawat masih dibawah target yang
ditetapkan yakni 90% dimana untuk five moment baru 2-3 moment yang
telah dilakukan. Sedangkan untuk 6 langkah cuci tangan, rata-rata sudah
memahami dan sudah melakukannya sesuai standar. Beberapa hal yang
diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah masih belum
optimalnya monitoring dan evaluasi serta audit kepatuhan cuci tangan.
secara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan terus melaksanakan

Pasien antara lain adalah mengejar target kepatuhan cuci tangan dengan
meningkatkan hal-hal sebagai berikut seperti; edukasi kepada perawat
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman untuk pasien
sehingga keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhan
cuci tangan, serta melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk
cuci tangan.
bisa tercapai.

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien:
Kekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakit.
Interpretasi :
Riset kekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakit

dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya mutu manajemen obat dengan
ketersediaan stok obat formularium nasional di rumah sakit.
Kekosongan stok obat formularium nasional adalah ketidaktersediaan
obat formularium nasional pada kurun waktu tertentu.
Tingkat kekosongan obat formularium nasional merupakan alat ukur
untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit.
Apabila obat formularium nasional telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit
maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah obat formularium
nasional yang stoknya kosong dalam 1 bulan : jumlah obat formularium
nasional yang seharusnya tersedia pada periode yang sama x 100% = ___%
dengan target 0 %.


kekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakit pada bulan
April, Mei dan Juni sudah mendekati target yang ditetapkan yakni 0 %.
Untuk selanjutnya, indikator ini masih direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain instalasi farmasi senantiasa melaksanakan identifikasi
lebih lanjut tentang kekosongan obat formularium nasional dan juga
senantiasa melaksanakan identifikasi obat formularium nasional yang
berpotensi kosong di agen atau suplier.
Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian target masih

fluktuatif dan masih belum mencapai target 0 %. Follow up akan
di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 0 % bisa tercapai.

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan:
Ketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian Kesehatan RI.
Interpretasi :
Riset ketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian Kesehatan

RI dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu pengiriman
laporan sesuai dengan Standar Kementrian Kesehatan/Instansi terkait
setiap tanggal 15 bulan berikutnya.
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan
RI/Instansi terkait yaitu laporan bulanan kegiatan pelayanan pasien
HIV/AIDS rumah sakit, laporan realisasi penggunaan anggaran
APBD/APBN/BLUD/DAK.
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
rumah sakit untuk memberikan data kepada Kementrian Kesehatan
RI/Instansi terkait. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan pada unit kerja serta penggunaan anggaran.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah laporan terkirim
pada tanggal 15 (pcs) : jumlah laporan yang harus terkirim pada tanggal 15
(pcs) x 100% = ___% dengan target 100 %.
ketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian Kesehatan RI pada
bulan April belum mencapai target, namun pada bulan Mei dan Juni telah
mencapai target yang ditetapkan yakni 100%. Walaupun indikator ini
telah mencapai target namun harus tetap senantiasa dilakukan upaya
mempertahankannnya. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Bidang
Perencanaan dengan terus melaksanakan kegiatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain bidang perencanaan senantiasa melaksanakan
sosialisasi dalam pengumpulan laporan yang diminta bidang perencanaan
ke unit unit terkait, menyusun standar prosedur yang jelas tentang
proses pelaporan dan merancang sistem IT yang mendukung untuk
pelaporan.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % tetap tercapai.
dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100 %
bisa dipertahankan.

3. Manajemen Risiko:
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri.
Interpretasi :
Riset kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri dilaksanakan

dengan tujuan tergambarnya kejadian pasien pulang atas permintaan
sendiri dimana bisa disebabkan oleh faktor pasien dan bisa juga akibat
faktor ketidakpuasan pasien terhadap rumah sakit.
Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah pulangnya pasien dari
perawatan sebelum dinyatakan sembuh/selesai penanganan medis oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
Angka kejadian pasien atas permintaan sendiri menjadi salah satu
indikator mutu layanan sebuah rumah sakit.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien yang
pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan (orang) : jumlah seluruh

pasien rawatan pada periode yang sama (orang) x 100% = ___% dengan
target 2%.
kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sebagian besar telah
mencapai target yang ditetapkan yakni 2% kecuali pada bulan April,
ruang Kelas Interne tidak mencapai target yakni 2,3 % dan pada bulan Mei
VIP Cindua Mato dan Interne Pria juga tidak mencapai target yakni 2,3%.
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri diduga antara lain
disebabkan ketidaksanggupan biaya rumah sakit untuk pasien umum,
ketidaksembuhan pasien setelah dirawat cukup lama, keinginan keluarga
pasien untuk berobat ke rumah sakit yang lebih menjanjikan kesembuhan,
serta pasien dan keluarga merasa tidak puas dengan pelayanan/sarana dan
prasarana di rumah sakit. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh bidang
keperawatan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai
dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan.
Pasien adalah perlunya dilakukan survet atau penelusuran lebih lanjut
tentang penyebab kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
sehingga angka kejadiannya dapat ditekan seminimal mungkin.
Pada bulan Juli, Agustus dan September kejadian pasien pulang
paksa atas permintaan sendiri untuk semua ruangan telah mencapai
target yang ditetapkan yakni 2%. Follow up akan dilakukan saat
pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir
tahun nanti pencapaian target 2% bisa bisa dipertahankan.

4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP Cindua Mato.
Interpretasi :
Riset utilisasi ruang VIP Cindua Mato dilaksanakan dengan tujuan

tergambarnya tingkat pemanfaatan ruang rawatan VIP Cindua Mato .
Tingkat pemanfaatan ruang rawatan VIP Cindua Mato adalah jumlah
ruangan yang terpakai untuk rawatan pasien dibandingkan dengan seluruh
ruangan yang ada.
Tingkat pemanfaatan ruangan VIP Cindua Mato menjadi salah satu
indikator efektifitas penggunaan sumber daya di rumah sakit.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah ruangan VIP
Cindua Mato yang terpakai dalam 1 bulan (ruang) : jumlah seluruh ruangan
VIP Cindua Mato yang bisa dipakai pada periode yang sama (ruang) x
100% = ___% dengan target 80%.


utilisasi ruang VIP Cindua Mato pada bulan April, Mei, dan Juni belum
mencapai target yang ditetapkan yakni 80%. Tidak tercapainya target
utilisasi ruang VIP Cindua Mato diduga antara lain disebabkan tingginya
tarif sehingga tidak terjangkau oleh daya beli masyarakat atau masyarakat
beranggapan belum mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan tarif yang
dibayarakan. Ditambah lagi dengan faktor eksternal pelaksanaan program
JKN BPJS yang mana kelas rawatan tertinggi yang ditanggung BPJS tanpa
adanya iyur biaya adalah kelas I. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh
manajemen, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan
metoda PDCA.
Pasien adalah perlunya survey atau penelusuran lebih lanjut tentang
penyebab rendahnya utilisasi ruang VIP Cindua Mato baik penyebab
internal maupun eksternal sehingga nantinya tingkat utilisasi bisa lebih
optimal.
Pada bulan Juli, Agustus dan September belum terlihat adanya
peningkatan pencapaian target malah cenderung menurun dari target
80 %. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun
2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target
80 % bisa tercapai.

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga:

Tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi
Penilaian Periode 2013 s.d 2015
Interpretasi :
Riset tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD Dr. Achmad Mochtar

Bukittinggi dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi pasien
terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan
yang ditetapkan.
Kepuasan pasien adalah pernyataan puas pasien atas elemen elemen
tingkat kepuasan yang telah ditetapkan sebelumnya.
Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
Kualitas pelayanan yang baik bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit
melainkan berdasarkan persepsi pasien .
Khusus untuk penilaian indikator ini dilakukan oleh tim independent
dari LPPM Universitas Andalas untuk menjamin objektivitas penelitian

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah sesuai kriteria index
kepuasan masyarakat yang ditetapkan oleh Kementrian PAN dan RB.
kepuasan pasien dari tahun 2013 s.d 2015 terus mengalami tren
peningkatan namun belum mencapai target yakni 9 0 %. Berdasarkan
hasil capaian kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSUD Dr. Achmad
Mochtar ketidakpuasan pasien yang sering dikemukakan dalam kaitannya
dengan sikap, perilaku petugas rumah sakit antara lain keterlambatan
pelayanan dokter dan perawat, dokter yang kurang komunikatif, perawat
yang tidak ramah, keterbatasan peralatan, ketersediaan sarana yang
kurang, kemudahan mendapatkan informasi serta ketertiban dan
kebersihan lingkungan. Hal ini dapat diatasi terlihat dari hasil survey yang
dilakukan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap tahun oleh Tim Independent, dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA yang
telah dilakukan.

Pasien antara lain adalah mempertahankan dan meningkatkan sikap dan
perilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal-hal yang masih kurang
dalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai kenyamanan dan
kepuasan pasien.
Riset ini tetap dilakukan di tahun 2016 dan diharapkan pencapaian
target 90 % bisa tercapai.

6. Harapan dan kepuasan staf:
Tingkat kepuasan staf terhadap pelayanan kepegawaian.
Interpretasi :
Riset tingkat kepuasan staf terhadap pelayanan kepegawaian
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi kepuasan staf rumah
sakit terhadap elemen elemen pelayanan kepegawaian .
Kepuasan staf rumah sakit terhadap pelayanan kepegawaian adalah
persepsi pasien terhadap layanan kenaikan pangkat, cuti, kenaikan gaji
berkala, dan sebagainya.
Kepuasan staf rumah sakit digambarkan dengan terpenuhi atau
tidaknya hak hak mereka terhadap institusi tempat mereka bekerja.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah staf rumah
sakit yang menyatakan puas terhadap pelayanan kepegawaian(orang) :
jumlah seluruh staf rumah sakit yang disurvey (orang) x 100% = ___%
dengan target 80%.


kepuasan staf rumah sakit terhadap pelayanan kepegawaian belum
mencapai target yang ditetapkan yakni 80%. Hal ini bisa bersifat
subjektif maupun objektif diantaranya masih ada sebagian pegawai RSAM
yang merasa layanan kenaikan pangkat, cuti, kenaikan gaji berkala dan
urusan kepegawaian lainnya masih belum optimal. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh bidang kepegawaian, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah memberikan feed back kepada bidang SDM/
Seksi Kepegawaia untuk dapat meningkatkan layanan kepegawaiansi dan
memperbaiki hal-hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yang
diberikan untuk mencapai kepuasan staf rumah sakit dalam hal layanan
kepegawaian.
dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 80 %
bisa tercapai.

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis:
Tersedianya laporan demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF.
Interpretasi :
Riset tersedianya laporan demografi pasien dengan diagnosis klinis
DHF dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya distribusi penyakit
potensial wabah DHF berdasarkan tempat tinggal untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Diagnosis penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai
risiko menjedi endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat
terjadinya kasus .
Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk memberikan
informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Formula yang dipakai dalam riset ini dengan mencatat seluruh
kunjugan pasien rawatan DHF berdasarkan demografi wilayah tempat
tinggal pasien.

Berdasarkan data yang didapat dapat disimpulkan bahwa pasien

DHF yang dirawat di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi secara
demografis lebih banyak berasal dari luar Kota Bukittinggi. Hal ini dapat
menjadi masukan bagi Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi, Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lainnya
untuk mengantisipasi wabah DHF di kemudian hari serta bagi RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi bisa digunakan untuk kesiapan SDM baik
dokter maupun keperawatan untuk menghadapi jika sewaktu2 terdapat
lonjakan kasus DHF sehingga bisa berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
terkait. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan.
Pasien antara lain adalah memberikan feed back kepada Dinas Kesehatan
terkait serta dijadikan dasar bagi manajemen dalam rangka kesiapan
menghadapai potensial wabah DHF.
Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun

2016.

8. Manajemen Keuangan:
Cost Recovery Rate
Penilaian Periode Tahun 2013 s.d Tahun 2015
Interpretasi :
Riset Cost Recovery Rate dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
tingkat kesehatan keuangan rumah sakit.
Cost Recovery Rate adalah indikator yang digunakan untuk mengukur
sampai sejauh mana kontribusi pendapatan pelayanan terhadap biaya
operasional.
Indikator Cost Recovery Rate diperlukan untuk mewujudkan
manajemen keuangan yang transparan, akuntabel, dan terpercaya.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pendapatan
operasional dalam 1 bulan : jumlah biaya operasional pada periode yang
sama x 100% = ___% dengan target 80 %.

Berdasarkan data yang didapat dapat disimpulkan bahwa

pencapaian indikator Cost Recovery RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi tahun 2013 belum mencapai target 80 %, namun 2014
diatas target 80 %, namun di tahun 2015 kembali tidak mencapai target
80 %. Namun hasil pencapaian ini dapat menggambarkan bahwa tingkat
kesehatan keuangan RSUD Dr. Achamd Mochtar Bukittinggi cukup baik.
secara rutin setiap bulan oleh Bagian Anggaran dan Perbendaharaan.
Pasien antara lain adalah berusaha agar Cost Recovery Rate ini dari tahun
ke tahun dapat mencapai target 80 % dengan senantiasa melaksanakan
kegiatan manajemen keuangan yang transparan, akuntabel, dan
terpercaya.

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf:
Kejadian tertusuk jarum.
Interpretasi :
Riset kejadian tertusuk jarum dilaksanakan dengan tujuan

tergambarnya sejauh mana pencegahan dan pengendalian kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi pada staf medis dan keperawatan dalam
pelayanan pasien .
Angka kejadian tertusuk jarum yang terjadi pada saat staf medis dan
keperawatan melakukan pelayanan pasien.
Angka kejadian tertusuk jarum dapat menggambarkan sejauh mana
program provider safety dijalankan di rumah sakit .
Formula yang dipakai dalam riset ini dengan mencatat seluruh
kejadian tertusuk jarum dicatat setiap bulan dengan target 0 % kejadian.


April dan Mei mencapai target yang ditetapkan yakni 0%. Namun di
Bulan Juni terjadi 1 kejadian tertusuk jarum. Hal diduga karena adanya
human error. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan
terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah resosialisasi kembali dalam rangka pencegahan
dan pengendalian hal-hal yang membahayakan khususnya kejadian
tertusuk jarum bagi petugas dengan melibatkan fihak-fihak yang
berwenang dalam memberikan edukasi provider safety.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target angka kejadian

tertusuk jarum mencapai target 0 %. Follow up akan dilakukan saat
pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir
tahun nanti pencapaian target 0% bisa dipertahankan.

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien:
Ketepatan memakai gelang identitas pasien di ruang rawat inap.
Interpretasi :
Riset ketepatan memakai gelang identitas pasien di ruang rawat inap
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalam
menjaga keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi,
dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika
melaksanakan identifikasi.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien rawat inap
baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu
bulan (pasien) : jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang
sama (pasien) x 100% = ___% dengan target 100%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target pada

bulan April, Mei, dan Juni masih belum mencapai target yang ditetapkan
yakni 100%. Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya,
indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan
oleh SubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metoda PDCA.

Pasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepada
seluruh petugas akan pentingnya pemasangan gelang identitas pasien
serta termasuk penyampaian kegunaan gelang identitas tersebut kepada
pasien atau keluarga pasien yang dirawat.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % masih belum
tercapai namun tetap dalam jalur tren peningkatan. Follow up akan
di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100% bisa tercapai.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif:
Ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal melalui

telepon.
BAB IV
Interpretasi :
Riset ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal
melalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumah
sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back
dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap.
Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet
instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah prosedur read
back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi
dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : jumlah seluruh prosedur read back dalam
proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___100%

bulan April, Mei, dan Juni masih jauh target yang ditetapkan yakni 100%.
Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya, indikator ini
SubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan

seluruh petugas akan pentingnya prosedur TBAK dan pengadaan stempel
read back untuk lebih memudahkan bagi petugas menjalankan prosedur
ini. Dan pengadaan stempel baru efektif dilaksanakan sepenuhnya pada
bulan September 2016.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % masih jauh
dari harapan namun tetap dalam jalur tren peningkatan. Follow up akan
di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100% bisa tercapai
dikarenakan penerapan stempel read back sudah tersosialisasi dengan
baik.

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan labelisasi high
alert di rungan ICU/ICCU
Interpretasi :
Riset kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan labelisasi
high alert di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
penyimpanan KCL injeksi dengan labelisasi obat high alert.
Obat elektrolit pekat/KCL merupakan obat hight alert yang mana
pemberian dan penyimpanan dilakukan dengan pemantauan khusus dan
ketat.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah obat KCL injeksi
yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan
(pcs) : jumlah seluruh obat KCL injeksi yang diberi label high alert yang
dipantau dalam bulan yang sama x 100% = ___%.


bulan April, Mei, dan Juni masih jauh target yang ditetapkan yakni 100%.
Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya, indikator ini

seluruh petugas akan pentingnya sistem penyimpanan KCL pekat injeksi
dengan labelisasi high alert di ruang rawat inap dengan penyempurnaan
SOP Penyimpanan dan supervisi yang ketat dalam hal penyimpanan.
Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian target

mengalami tren peningkatan yang sangat bagus dan di bulan September
target 100 % tercapai. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun
nanti pencapaian target 100% bisa dipertahankan.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat operasi pasien

Marking dan surgical check list
Interpretasi :
Riset marking dan surgical checklist dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi.
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi
kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar.
Surgical site marking yang tepat dan benar akan meminimalkan
resiko insiden salah tempat operasi, meminimalkan resiko insiden
prosedur yang salah dan menginformasikan serte membimbing ahli bedah
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.

Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien yang
dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
(orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

bulan April, Mei, dan Juni telah mencapai target yang ditetapkan yakni
100%. Walaupun telah mencapai target, indikator ini direkomendasikan
untuk terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh SubKomite
Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan
sesuai dengan metoda PDCA.

seluruh petugas yang terlibat dalam pelaksanaan prosedur pembedahan
di kamar operasi, dan pemahaman yang lebih lanjut bahwa marking dan
surgical check list merupakan salah satu komponen penting dalam
sasaran keselamatan pasien.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % dapat

dipertahankan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya
akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti
pencapaian target 100% tetap tercapai dikarenakan penerapan marking
dan surgical check list sudah tersosialisasi dengan baik.

6. Pengurangan risiko jatuh

Angka pasien jatuh di ruang rawat inap
Interpretasi :
Riset angka pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien di
ruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien jatuh.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko.
Formula yang dipakai dalam riset ini adalah dengan mencatat
pelaporan insiden pasien jatuh di ruang rawat inap dalam 1 bulan.


bulan April terdapat 1 kasus pasien jatuh, namun pada bulan Mei dan Juni
target 0 % kasus bisa dicapai. Walaupun telah mencapai target, indikator
ini direkomendasikan untuk terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh

seluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasien
jatuh, penyempurnaa SPO dan pelasanaan supervisi yang ketat untuk
menghindari terjadinya kasus pasien jatuh, dan pemberian tanda gelang
kuning untuk semua pasien resiko pasien jatuh.
Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % dapat

dipertahankan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya
akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti
pencapaian target 100% tetap tercapai dikarenakan pelaksanaan SOP,
pencatatan, pelaporan, monitoring dan evalusi pasien jatuh sudah
terlaksana dengan baik.

BAB III
PEMBAHASAN
A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan April s.d
September 2016 adalah 26 (dua puluh enam) indikator yang terdiri atas
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator
mutu sasaran keselamatan pasien.
Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau

sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap
dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulan
empat 2016.
Penyebab indikator yang tidak mencapai target diduga akibat
kurangnya supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan sehingga ketika dievaluasi melalui pemantauan indikator mutu,
output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah ditetapkan.
B. BENCHMARK DATA HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data
dilakukan dengan membandingkan data dari triwulan kedua dan ketiga serta
melakukan benchmark dengan cara membandingkan dengan Standar
Pelayanan Minimal (SPM ) Departemen Kesehatan RI. Untuk benchmark
dengan RS setara sementara masih mencari RS pembanding.

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Berdasarkan hasil rapat rapat Pencapaian Mutu Rumah Sakit pada

sepanjang triwulan dua dan triwulan tiga, maka Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien telah memberikan rekomendasi hasil riset indikator
mutu RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi bulan April s.d Juni 2016 dan
melakukan rencana tindak lanjut dan melihat pencapaian indikator mutu
bulan Juli s.d September 2016 yang digunakan untuk melihat apakah ada tren
peningkatan pencapaian indikator.
Sementara pengumpulan dan analisis data untuk bulan Oktober s.d

Desember 2016 masih tetap dilanjutkan dan akan dilakukan evaluasi
tahunan di akhir Desember 2016.

BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasi

sejak awal Januari 2016 sampai saat laporan ini dibuat secara garis besar
masih belum optimal dengan berbagai kekurangan. Upaya perbaikan akan
senantiasa dilakukan daari waktu ke waktu. Diharapkan dengan adanya
upaya tindak lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal.
Pemantauan indikator mutu setiap triwulanan akan dilaksanakan

evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi Meskipun
demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur
indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh
bisa lebih valid. Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa
indikator mutu yang dipantau dapat dihindari.

Lap. PMKP 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap. PMKP 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2016

PENINGKATAN MUTU DAN

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 2

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan

Bukittinggi, 28 Oktober 2016

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 3

SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan

Bukittinggi, 28 Oktober 2016

Dr. EDINIRWAN, SpS, M.Biomed

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 4

EDITOR DAN DESIGN LAY OUT

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 5

Kata Pengantar Direktur

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 6

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114

Tep. Hunting (0752) 21720 21492 21831 21322

Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825

DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

NOMOR : 445/ 017/SK-DIR/PMKP/RSAM/VIII/2016

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE APRIL S.D SEPTEMBER 2016

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

MENIMBANG : a. Bahwa RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 7

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29

MENGINGAT : 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 8

PERTAMA : Keputusan Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

KEDUA : Laporan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah

KETIGA : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab

KEEMPAT : Tujuan pemberlakuan keputusan ini adalah tercapainya

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

PADA TANGGAL : 28 OKTOBER 2016

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

NIP. 1961 0423 198710 2 001

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 9

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi telah mencanangkan untuk

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 10

Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 11

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan persiapan pemantauan

1. Indikator Area Klinis

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen perawat di IGD

3 Pelayanan radiologi Jumlah film rusak Instalasi

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 12

4 Prosedur-prosedur Kelengkapan pengisian dokumen Instalasi

5 Penggunaan Ketepatan pemberian resep obat Instalasi

8 Penggunaan darah Ketepatan permintaan darah Instalasi

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 13

2. Indikator Area Manajemen

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Pengadaan rutin Kekosongan stok obat Instalasi

4 Manajemen Utilisasi ruang VIP Cindua Mato Ruangan VIP

6 Harapan dan Tingkat kepuasan staf terhadap Sub Bagian

7 Demografi pasien Tersedianya laporan demografi Bidang