PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Dany Yuliastuti

N.I.P : 19720718 200604 2 012

Jabatan : Kepala Puskesmas Karangjatii

Menerangkan bahwa :
Nama : RIADI

Tempat,Tgl Lahir : Ngawi,01 Oktober 1964

Alamat KTP / Domisili : Danguk 3 Rt 004 / 003,Kec.Karangjati,Ngawi

Bahwa yang bersangkutan Sudah selesai menjalankan isolasi mandiri dirumah selama 14
hari mulai Tanggal 04 agustus 2021 s/d 17 agustus 2021

Selama masa observasi tidak ditemukan tanda dan gejala lanjutan infeksicoronavirus
Disease (Covid -19),dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Karangjati,18 Agustus 2021

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr.Dany Yuliastuti
Nip : 19720718 2003042 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Kesediaan Karantina Rumah/ Perawatan Di Rumah (Isolasi Diri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Roni Asbara

Umur : 37 Th

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Nomor NIK : 3521070206840002

Alamat : Ds.Dungmiri Rt : 002/001,Kec.Karangjati,Kab.Ngawi

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* Mulai Tanggal : 17 Mei 2021 s/d 30 Mei 2021 dan akan mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karangjati,31 Mei 2021

Petugas Surveilans Yang membuat

pernyataan

SARJONO S,Kep Ns Roni Asbara

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr.Dany Yuliastuti
Nip : 19720718 2003042 012
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : Pkm.karangjati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Kesediaan Karantina Rumah/ Perawatan Di Rumah (Isolasi Diri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eswima S Kindaringtyas

Umur : 40 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 08123424219

Alamat : Ds.Karangjati Rt : 005/001,Kec.Karangjati,Kab.Ngawi

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* Mulai Tanggal : 21 Maret 2021 s/d 3 April 2021 dan akan mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karangjati,20 Maret
2021

Petugas Surveilans Yang membuat

pernyataan

SARJONO S,Kep Ns Eswima S

Kindaringtyas

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr.Dany Yuliastuti
Nip : 19720718 2003042 012
Ket: *coret salah satu