FORMAT I : CATATAN IBU HAMIL , KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN/NIFAS

N0 NAMA NAMA BAYI TANGGAL

IBU BAPAK LAHIR

CATATAN
1 Jumlah ibu hamil
2 Jumlah bayi lahir
3 Jumlah bayi meninggal
4 Jumlah ibu hamil, melahirkan, dan nifas yang meninggal
N, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL

TANGGAL MENINGGAL KET

BAYI IBU

= orang
= orang
= orang
= orang
FORMAT 2 REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER ………………….

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

TANGGAL L/P
BULAN
KELOMPOK HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI PELAYANAN YANG DIB
NAMA BALITA

BBL(KG)
DASAWISMA
N0

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
TAHUN

APRIL
AYAH
VITAMIN A

JUNI

JULI
MEI
IBU

E1
E2

E3

E4

E5
E6
LAHIR

BL BL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 IMUNISASI
PELAYANAN YANG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR
LANJUTAN

TANGGAL BAYI DAN

CATATAN
(PENTAVALEN)
(PENTAVALEN)
HB O (HB NOL)

DPT/HB/HIB

DPT/HB/HIB
BALITA MENINGGAL

CAMPAK
POLIO

CAMPAK
ORALIT

BCG
BL BL BL I II III IV I II III BL BL
28 29 30 31 32 33 34 35 36 38 37 39 40
FORMAT 3 : REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER TAHUN ………………

POSYANDU :
DESA/KELURAHANA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

PENGUKURAN LILA ATAU >23,5 CM

JUMLAH ANAK

KELOMPOK DASAWISMA
NAMA WUS DAN PUS

MENINGGAL PADA UMUR

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS
UMUR

YANG HIDUP
NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 I

10
II

11
UN ………………………..

III

12
IV

13
PEMBERIAN IMMUNISASI TT
V

14
JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15
TANGGAL/BULAN

16
PENGGANTIAN

JENIS KONTRASEPSI

17
FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER ………………………

POSYANDU :
DESA/KELURAHANA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN

ALAMAT KELOMPOK DASAWISMA

PMT PEMULIHAN
NAMA IBU

UMUR KEHAMILAN

HAMIL KE
UMUR

SEPTEMBER

NOVEMBER
LILA

FEBRUARI

AGUSTUS

OKTOBER
NO

JANUARI

MARET

APRIL
TANGGAL

JUNI

JULI
MEI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ASIL PENIMBANGAN TABLET TAMBAH DARAH IMMUNISASI

VITAMIN A

CATATAN
DESEMBER

BKS
I II III IV V

I II III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORMAT 5 : PENGISIAN DATA POSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

IBU JUMLAH BAYI

BAYI BALITA
NO BULAN WUS
PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT
0-12 BULAN 1-5 TAHUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR
IBU HAMIL KADER MEDIS
KET
MELAHIRKAN PKK PLKB DAN
NIFAS POSYANDU PARAMEDIS
11 12 13 14 15
 NO
KAB/KOTA
FORMAT 6

POSYANDU
BULAN

:
KECAMATAN :
DESA/KELURAH :
JUMLAH :

IBU HAMIL
JUMLAH
MEMERIKSAAN DIRI
JUMLAH YANG
MENDAPATKAN FE

JUMLAH IBU YANG MENYUSUI

: DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

JUMLAH IBU NIFAS YANG

MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

KONDOM

PIL
YANG MENDAPAT
PELAYANAN ULANG
JUMLAH PESERTA KB

SUNTIK

JUMLAH BALITA SASARAN POSYANDU(S)

YANG MEMILIKI KMS/BUKU KIA (K )

YANG DITIMBANG (D)

YANG NAIK (N)

YANG BGM
PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA (JUMLAH)

YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

DAN BALITA
JUMLAH BAYI

YANG MENDAPAT PMT PENYULUHAN

HB O (HB NOL)

BCG

II
FOLIO

III

IV
JUMLAH BAYI DI IMUNISASI
JUMLAH BAYI DI IMUNISASI JUMLAH WUS DAN BUMIL YANG BALITA YANG
DPT/HB DAPAT IMUNISASI TT MENDERITA DIARE

JUMLAH YANG MENDAPAT ORALIT

KETERANGAN
JUMLAH BALITA
CAMPAK

IV
III

III

V
II

II
I