DRAFT FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT KEMANDIRIAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN ( 10 )    
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3  
    Tidak ada 0  
         
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2  
  (sesuai SK ) Tidak Ada 0  
         
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3  
    Tidak ada 0  
         
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2  
    Tidak ada 0  
         
II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA      
A INPUT (27)      
         
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2  
    Ada tidak lengkap 1  
    Tidak ada 0  
2 Sarana & Prasarana      
  a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2  
    Ada Menumpang 1  
    Tidak ada 0  
         
  b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2  
  1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1  
  2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0  
  3). Bina Gizi      
  4). Bina Keluarga Sehat      
  5). Penaggulangan Penyakit      
  6). Bina PHBS      
         
  c. Tenda Ada, milik sendiri 2  
    Ada, milik Pusk / lainnya 1  
    Tidak ada 0  
         
. d. Bendera Ada lengkap 2  
  (Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1  
    Tidak ada 0  
         
  e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2  
  1). Meja 1 - 4 macam 1  
  2). Kursi Tidak ada 0  
  3). Almari      
  4). P3K Kit      
  5).Mega phone      
  6). Senter      
  7).Genset      
  8). Alat masak      
  9). Tandu      
  10). Tongkat      
  11). Tali temali      
  12). Lampu      
  dll      
         
  f. Buku Administrasi      
  1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2  
  2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1  
  3). Buku Kegiatan Tidak ada 0  
  4). Buku Inventaris Barang      
  5). Buku Kas Keuangan      
  6). Buku Pedoman Saka & Krida      
         
3 Ketenagaan      
  1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggota 2  
    1 Pamong : >=20 Anggota 1  
    Tidak ada 0  
         
  2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2  
    1 - 3 orang 1  
    Tidak ada 0  
         
  3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3  
    10 - 29 orang 2  
    5 - 9 orang 1  
    < 5 orang 0  
     
  4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3  
    10 - 29 orang 2  
    5 - 9 orang 1  
    < 5 orang 0  
         
4 Dukungan Dana a+b+c 3
  a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2  
  b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1  
  c. Pimpinan Saka      
     
B PROSES (48)      
       
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8  
    3 X / bulan 6  
    2 X / bulan 4  
    1 X / bulan 2  
    Tidak melakukan 0  
2 Bakti Masyarakat      
  a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
         
  b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
  c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
  d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
  e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
  f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3  
    2 - 3 X / tahun 2  
    1 X / tahun 1  
    Tidak melakukan 0  
         
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7  
    2 - 3 kali dalam 4 tahun 5  
    1 kali dalam 4 tahun 3  
    1 kali dalam > 4 tahun 1  
         
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5  
    1 X / 2 tahun 3  
    1 X / >2 tahun 1  
         
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5  
    Ada, dilaksanakan sebagian 3  
    Ada Tidak dilaksanakan 1  
         
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5  
    Anggota + Pinsa /Pamong 3  
    Anggota + Pinsa + Pamong 1  
       
D. OUT PUT ( 15 )      
         
1 Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 - 100 % 3  
    30 - 69 % 2  
    1 - 29 % 1  
         
2 Rerata TKK SBH yang dimiliki Anggota >= 5 buah 3  
  1. Bina Obat 2 - 4 buah 2  
  2. Bina Lingkungan Sehat <= 1 buah 1  
  3. Bina Gizi      
  4. Bina Keluarga Sehat      
  5. Penaggulangan Penyakit      
  6. Bina PHBS      
         
3 Jumlah Krida dikembangkan 4 - 6 Krida 3  
    2 - 3 Krida 2  
    1 Krida 1  
  Tidak mengembangkan 0  
         
4 Penghargaan yang pernah diraih    
  1).Juara Tingkat Daerah, Nasional > 1 kali 2  
    1 kali 1  
         
  2).Juara Tingkat Cabang > 1 kali 2  
    1 kali 1  
         
  3) Juara Tingkat Ranting > 1 kali 2  
    1 kali 1  
         
0
Saka Baktihusada Pratama : < 30
Saka Baktihusada Madya : 30 - 49
Saka Baktihusada Purnama :50 - 69
Saka Baktihusada Mandiri : 70 -100