FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

Posyandu Lansia :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Tanggal Penstrataan :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN

A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Kelembagaan - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 3

menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 3

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

- Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posyandu Lansia 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2
(Di Balai Desa,
Di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada gedung 0

b. Sarana pelayanan kesehatan Lansia

1) Timbangan badan - ≥ 5 macam 3
2) Microtois ( alat pengukur tinggi badan) - 3 - 4 macam 2
3) Tensimeter - 1 - 2 macam 1
4) Termometer - Tidak ada 0
5) Peralatan laboratorium sederhana

c. Sarana administrasi
1) KMS Lansia - > 5 macam 3
2) Buku Register ( buku bantu ) - 4 - 3 macam 2
3) Buku kegiatan - 1 - 2 macam 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0
5) Buku daftar hadir lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, dll - 3 macam 2
- 1 - 2 macam 1
- tidak ada 0

4. Dukungan Dana
1) Pemerintah/ADD/DD - 3 macam 3
2) Swadaya Masyarakat - 2 macam 2
3) Swasta / kemitraan - 1 macam 1
- tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

5. Dukungan Tenaga
Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 3
- < 5 orang 2
- tidak ada 0
B PROSES
1. Frekuensi hari buka /tahun - ≥ 8 kali 4
- < 8 kali 2

2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 4

- 3 - 4 orang 3
- 1- 2 orang 2
- tidak ada 0

3. Jenis Kegiatan pelayanan :

1) Pendaftaran - 6 - 7 kegiatan 4
2) Pencatatan kegiatan lansia sehari – hari - 4 – 5 kegiatan 3
3) Pencatatan status mental - 2 - 3 kegiatan 2
4) Penimbangan Berat Badan & - 1 kegiatan 1
Pengukuran Tinggi Badan - tidak ada 0
5) Pemeriksaan Tekanan darah
6) Penyuluhan / konseling
7) Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling

a) Perorangan - Ada 3
- Tidak ada 0

b) Kelompok - Ada 3
- Tidak ada 0

5. Kegiatan senam - 2 kl / bulan 4

- 1 kl / bulan 3
- Tidak ada 0

6. Kegiatan di Luar Posyandu - 3 kegiatan 4

1) Penyuluhan - 2 kegiatan 3
2) Konseling - 1 kegiatan 2
3) Homecare - Tidak ada 0

7. Melaksanakan pencatatan :
1) Rekap KMS Lansia - Ada > 5 4
2) Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 3
3) Buku kegiatan Penyuluhan , notulen,dll - Ada 1 - 2 2
4) Buku absensi Kader - Tidak ada 0
5) absensi lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0

C OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari-hari - 100% lansia 4
yang dilakukan Lansia sesuai KMS - 70 - 99% lansia 3
- 40 - 69% lansia 2
- <40 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental - 100% lansia 4

- 70 - 99% lansia 3
- 40 - 69% lansia 2
- <40 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan penimbangan ( berat badan - 100% lansia 4

dan tinggi badan ) - 70 - 99% lansia 3
- 40 - 69% lansia 2
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
- <40 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - 100% lansia 4

- 70 - 99% lansia 3
- 40 - 69% lansia 2
- <40 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

5. Pemeriksaan Laboratorium sederhana - Ada 3 jenis 4

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat ) - Ada 2 jenis 3
- Ada 1 jenis 2
- Tidak ada 0

6. Cakupan Pemberdayaan Keluarga dan Lansia - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 20 - 30 % lansia 2
- < 20 % lansia 1

7. Cakupan penyuluhan kelompok - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 20 - 30 % lansia 2
- < 20 % lansia 1
8. Kegiatan tambahan/inovasi :
1) Pengajian/ pendalaman agama - > 5 jenis 3
2) penyuluhan pertanian, koperasidll) - 3 - 4 jenis 2
3) Usaha ekonomi produktif - 1-2 jenis 1
4) Rekreasi - Tidak ada 0
5) kesenian
6) Olah Raga
7) Ketrampilan

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59 INPUT
- Purnama Nilai 60 - 79 PROSES
- Mandiri Nilai 80 - 100 OUTPUT