FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN
1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN
A Pengorganisasian
a. SK Pendirian Posyandu Lansia - Ada 4
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu Lansia - Ada 4

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

A INPUT
1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2
menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 1

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 1

- Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana
- Khusus Posy. 3
a. Tempat Kegiatan Lansia
-Bergabung dg 1
lainnya (di Balai
Desa, di Posy
Balita, dsb)
b. Mebelair
- Meja - Ada 2
- Kursi - Tidak ada 0

c. Sarana pelayanan kesehatan Lansia

- Timbangan Badan - > 4 macam 3
- Microtois - 3 - 4 macam 2
- Tensimeter - < 3 macam 1
- Peralatan laboratorium sederhana

d. Sarana / Kelengkapan administratif

- KMS Lansia - 4 macam 4
- Buku Register ( Buku Bantu) - 3 macam 3
- Buku Kegiatan - < 3 macam 2
- Buku Absensi Kader

e. Sarana Penyuluhan
- Buku Pedoman Pemeliharaan - 3 macam 2
Kesehatan (BPPK) Lanjut Usia
- Poster - 1 – 2 macam 1
- Leaflet - Tidak ada 0
- Lembar Balik

4. Dukungan Dana
- Swadaya Masyarakat - 3 macam 4
- Swasta / Kemitraan - 2 macam 3
- Pemerintah - 1 macam 2
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5

5. Dukungan Tenaga
- Jumlah Kader seluruhnya - ≥ 5 orang 2
- 1 – 4 orang 1

B PROSES
1. Frekwensi hari buka/tahun - > 10 kali 6
- 8 - 9 kali 4
- < 8 kali 3
-
2. Kehadiran kader - > 5 orang 5
- 3 – 4 orang 3
- < 3 orang 1

3. Kegiatan pelayanan :
- Pendaftaran - 7 – 9 kegiatan 6
- Pencatatan keg. Lansia sehari - hari - 3 – 6 kegiatan 4
- Penimbangan Berat badan & pengukuran - < 3 kegiatan 2
Tinggi Badan
- Pemeriksaan Kesehatan
- Pencatatan status mental
- Penyuluhan / konseling
- Pengobatan
- Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan
- Di Posyandu
a) Penyuluhan / Konseling Perorangan - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Penyuluhan kelompok - Ada 2

- Tidak ada 0

- Di luar Posyandu
a) Kunjungan Rumah - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Penyuluhan Kelompok - Ada 2

- Tidak ada 0

5. Kegiatan Senam - > 10 kali 4

- 8 – 9 kali 3
- < 8 kali 2
- Tidak ada 0

6.Lansia Sakit a. Tidak ada 4

b. Ada :
- Semua 4
dirujuk
- Tdk semua 0
dirujuk

7. Melaksanakan pencatatan hasil kegiatan - Ada 4

- - Tidak ada 0

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 3

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5
I
C OUTPUT
1. Cakupan penimbangan (Berat Badan dan
Tinggi Badan) - > 60% 5
- 50 -60% 3
- <530% 2

2. Status Status Gizi Normal - > 40% 5

- 30 -40% 3
- < 30% 4

3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium (CL) - ≥ 50% 4

(Urine dan darah/ HB) - 25 - 50 % 3
- < 25 % 2
- Tidak ada 1

4. Cakupan pemeriksaan kesehatan (termasuk - > 60 % lansia 5

pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan - 50 – 60 % lansia 3
status mental) - < 50 % lansia 2

5. Cakupan penyuluhan - > 60 % lansia 5

- 50 – 60 % lansia 3
- < 50 % lansia 2

6. Kegiatan tambahan :
- Pengajian / pendalaman agama - > 4 jenis 4
- Penyuluhan pertanian, kperasi, dll - 2 – 3 jenis 3
- Usaha ekonomi produktif -1 jenis 1
- Rekreasi - Tidak ada 0
- Kesenian

TOTAL SKOR 100

Keterangan :

- Pratama Nilai ≤ 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100